頸椎Zero-P植入與前路減壓植骨融合術的對照研究

黃吉軍，楊建東，陶玉平，王永祥，馮新民

(江蘇省蘇北人民醫院骨科，江蘇 揚州 225001)

經前路頸椎間盤切除植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療頸椎病的有效治療方式，為減少單純植骨術后植骨塊移位、下沉等并發癥的發生，常使用前路鈦板固定，以增強減壓節段間的穩定性，并能提高融合率。隨著鈦板制造工藝的進展，鈦板的厚度較初期產品改善明顯，但仍有部分患者術后有吞咽困難等并發癥發生。為減少并發癥發生，開發出零切跡頸椎椎間融合器(Zero-P系統)。我科自2010年12月至2012年8月采用ACDF并Zero-P系統植入及傳統ACDF治療58 例患者，并對兩組患者手術情況及臨床隨訪結果進行比較研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年12月至2012年8月，對58 例經3個月以上保守治療無效的單節段頸椎病患者行手術治療，術前均行X線、CT三維重建和MRI檢查。其中Zero-P組31 例，男19 例，女12 例；年齡34～73 歲，平均(48.1±11.6) 歲；病程(14.7±11.5)個月；脊髓型頸椎病13 例，神經根型頸椎病9 例，混合型9 例；C3～4節段1 例，C4～5節段4 例，C5～6節段14 例，C6～7節段10 例，C7T1節段2 例。傳統手術組27 例，男16 例，女11 例；年齡39～72 歲，平均(49.3±10.5) 歲，病程(13.9±12.5)個月；脊髓型頸椎病11 例，神經根型頸椎病7 例，混合型9 例；C4～5節段3 例，C5～6節段15 例，C6～7節段8 例，C7T1節段1 例。兩組患者的年齡、性別比例、病程等差異均無統計學意義。

1.2 手術方法 Zero-P組：全麻后患者取仰臥位，頸部中立略后仰，取頸前右側橫切口，分離顯露目標椎間隙，C型臂X線機透視定位，Caspar撐開器撐開椎間隙，用尖刀和刮匙切除病變椎間盤，去除相鄰椎體前后緣的增生骨贅及后縱韌帶，減壓充分后處理相鄰上下椎體植骨床，刮除軟骨終板，保留骨性終板。利用試模測量減壓椎間隙高度及寬度，選擇合適大小Zero-P植入器并填塞處理骨贅時所得自體骨，在專用置入瞄準裝置輔助下植入椎間隙。C型臂X線機透視確認植入物正側位位置良好，通過瞄準器鉆孔，置入上下各2枚鎖定釘，Zero-P系統即安裝完成。逐層縫合后留置引流管1根，術后24 h拔除，術后第2天即佩戴頸圍下床活動(見圖1)。

傳統手術組：患者體位、手術入路及減壓過程和Zero-P組相似，植骨床處理完畢后，剝離切除鄰近椎體部分前縱韌帶，取自體髂骨椎間植骨，行鈦板固定。C型臂X線機透視，確認植骨及內固定位置滿意后逐層縫合關閉切口，留置引流管1根，術后24 h拔除。術后臥床1～2周后佩戴頸圍下床活動(見圖2)。

1.3 療效評價及隨訪方法 記錄各組病例手術時間、術中出血量、住院日及手術相關并發癥。手術后1周、3、6、12、18個月隨訪進行療效評價，記錄患者視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和生活質量量表(Short Form-36，SF-36)軀體及精神評分。

圖1 49 歲男性患者，行前路C6～7間隙椎間盤切除并Zero-P置入術后X線片

圖2 51 歲女性患者，行前路C5～6間隙椎間盤切除取髂骨植骨前路鈦板內固定術后X線片

2 結 果

兩組患者手術相關情況見表1。Zero-P組手術時間明顯短于傳統手術組(P<0.05)，術中出血量較少及住院天數相對較短(P<0.05)。兩組中硬脊膜撕裂、聲音嘶啞發生率差異無統計學意義(P>0.1)。術后吞咽不適發生率Zero-P組低于傳統手術組，Zero-P組術后1周9 例(29.0%)患者有不同程度吞咽不適，傳統手術組術后1周有13 例(63.0%)；術后6周Zero-P組1 例患者有不同程度吞咽不適(6.5%)，傳統手術組仍有7 例(23.6%)。兩組患者均無內植物斷裂松動脫落并發癥發生。傳統手術組8 例患者術后6周殘留供骨區不適。

術后兩組患者各隨訪時間點頸痛、上肢痛VAS評分，SF-36軀體評分和精神評分與術前評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。患者頸痛、上肢痛VAS評分術前及術后各隨訪時間點比較，差異無統計學意義(P>0.1)，而SF-36軀體評分和精神評分在術后1周、3個月、6個月這三個隨訪點，Zero-P組優于傳統手術組(P<0.05，見表2～3)。

表1 Zero-P組與傳統手術組手術相關情況比較

表2 Zero-P組與傳統手術組術前及術后頸痛、上肢痛VAS評分比較分)

表3 Zero-P組與傳統手術組患者術前及術后SF-36軀體評分和精神評分比較分)

3 討 論

ACDF對保守治療失敗的頸椎病患者已成為經典的手術方式，其能有效減壓、重建椎體間的高度及恢復部分曲度。前路鈦板固定，進一步增加了減壓節段間的穩定性，減少植骨下沉、移位、脫落的風險，提高了融合率，然而仍有植骨塊塌陷、脫出、植骨不融合、供骨區的長期慢性疼痛等并發癥的發生，并可出現鈦板斷裂、螺釘松動等相關并發癥[1]。

Zero-P系統采用頸前零切跡設計，保留前路減壓鈦板固定的優點，同時椎體間置入物與螺釘固定一體化，內植物容納于減壓的椎間隙內，不突出于椎體前緣。Matti Scholz體外研究證明[2]，Zero-P系統能提供與椎間融合器聯合前路鈦板固定相似的生物力學穩定性，能重建頸椎穩定性，為理想的椎間融合固定器。

從手術情況看，Zero-P組總體手術時間短于傳統手術組。這主要因為傳統手術組需取髂骨，并行植骨塊的修剪；另外，傳統手術椎前暴露范圍相對較大，為放置鈦板需剝離切除部分前縱韌帶，安放前路鈦板時亦需要相對較多的透視時間。Zero-P系統使用專用的定位瞄準器，無需切除相鄰椎體前縱韌帶，易于操作，學習曲線短[3]，減少總體手術時間。

在術后并發癥方面，慢性吞咽困難是前路鈦板固定后常見癥狀，術后早期發生率在10.8%～71%[4，5]。關于吞咽困難具體發生機制目前并不明確，可能與術后組織水腫、出血、食管損傷、鈦板周緣局部瘢痕形成有關，然而Lee等[6]報道術后吞咽困難的發生率和鈦板的厚度呈正相關，隨著鈦板的厚度降低，吞咽困難的發生率也隨之降低。Zero-P系統采用椎體前緣零切跡設計，避免術后食管與金屬的直接接觸，降低螺釘鈦板界面對食管損傷的風險，減少食管金屬激惹的發生，這可能與Zero-P組術后吞咽困難的發生率較低有關。另外，手術時間較短，縮短術中對氣管食管的牽拉時間，術中對頸椎前縱韌帶剝離損傷范圍相對減小，術后瘢痕形成少也可能有一定關系。有研究表明，前路鈦板的使用與單純椎體間植骨相比，增加鄰近節段退變的風險，并可能導致周圍韌帶骨化發生，部分患者需再次手術介入[6]。Zero-P在設計上與鄰近節段椎間盤無接觸，從而可能減少此類并發癥發生。

為更全面評估兩組患者手術療效，本研究采用VAS評分，SF-36軀體評分和SF-36精神評分考察患者術后恢復情況。兩種手術方式均能有效減壓固定，術后頸痛、上肢痛VAS評分改善情況相似，而Zero-P組術后1周、3個月隨訪時間點SF-36軀體評分和SF-36精神評分優于傳統手術組，考慮與Zero-P組患者能早期下床活動有關，而傳統手術組因供骨區疼痛需相對較長時間臥床，隨著隨訪時間的延長，術后6個月以后隨訪時間點評分又趨于相似。

本研究結果表明，Zero-P系統是一種安全有效的頸前路內固定裝置，可減少傳統ACDF術后吞咽困難等并發癥，患者能早期下床活動，有利于患者早期康復，能取得良好臨床療效。

參考文獻：

[1]Terai T，Faizan A，Sairyo K，etal.Operated and adjacent segment motions for fusion versus cervical arthroplasty：a pilot study[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(3)：682-687.

[2]Scholz M，Reyes PM，Schleicher P，etal.A new stand-alone cervical anterior interbody fusion device：biomechanical comparison with established anterior cervical fixation devices[J].Spine，2009，34(2)：156-160.

[3]Scholz M，Schnake KJ，Pingel A.etal.A new Zero-Profile implant for stand-alone anterior cervical interbody fusion[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(3)：666-673.

[4]Kalb S，Reis MT，Cowperthwaite MC，etal.Dysphagia after anterior cervical spine surgery：incidence and risk factors[J].World Neurosurg，2012，77(1)：183-187.

[5]Cho SK，Lu Y，Lee DH.Dysphagia following anterior cervical spinal surgery：a systematic review[J].Bone Joint J，2013，95(7)：868-873.

[6]Lee MJ，Bazaz R，Furey CG，etal.Risk factors for dysphagia after anterior cervical spine surgery：a two-year prospective cohort study[J].Spine J，2007，7(2)：141-147.

[7]Yang JY，Song HS，Lee M，etal.Adjacent level ossification development after anterior cervical fusion without plate fixation[J].Spine，2009，34(1)：30-33.