壓脈帶在低出生體重兒PICC置管長度體外測量中的應用研究

湯文決 盛曉郁

（蘇州大學附屬兒童醫院新生兒科，江蘇蘇州215003）

低出生體重兒各器官發育均不完善，出生后一段時間內無法從胃腸道途徑獲得足夠的營養，需要中長期靜脈高營養治療，輸入刺激性或細胞毒性藥物、高滲透壓藥液、鈣劑及血管活性藥物等。經外周置入中心靜脈導管（PICC）為危重新生兒建立了可靠的靜脈通路，既保證了治療、搶救工作的正常進行，又減輕了患兒反復靜脈穿刺的痛苦，尤其是避免了高營養藥物、鈣劑、血管活性藥物等液體外滲導致的組織水腫、壞死、瘢痕、攣縮等不良后果，同時，避免了醫療護理糾紛的發生。PICC置管時，強調導管末端定位于上腔靜脈中下段，準確測量導管插入長度，可降低導管插入過淺或過深所致藥液外滲或心律失常等現象。但PICC置入長度的體外測量方法一直存在爭議，而且對早產兒尤其是低出生體重兒，較小的誤差也可導致導管尖端位置的改變，目前常采用的置管過程，無直觀定位設備，臨床上只能依據對患者體表投影外測量來確定置管長度。2012年1月以來，我們使用壓脈帶進行體外測量，提高了PICC置入上腔靜脈中下段的準確率，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年1月18日～2013年12月18日在我院住院治療，需進行PICC置管的低出生體重兒54例，按置管時間先后順序隨機分為觀察組和對照組，兩組患兒性別、胎齡、置管日齡、體重、置管部位比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒均采用美國BD公司提供的1.9FrPICC導管。置管時將患兒置于遠紅外輻射臺，首選貴要靜脈，其次為正中靜脈、頭靜脈等。對照組將患兒上肢外展與軀干成90°，用測量尺測量穿刺點至右胸鎖關節長度，再加0.5cm為導管預留置長度［1］。觀察組選擇長25cm左右的圓形壓脈帶，將患兒上肢外展與軀干成90°，經右側頭靜脈穿刺時壓脈帶自穿刺點沿靜脈走向，在上肢外側上行至鎖骨中線，彎曲向下至右側乳頭與前正中線中點，經正中及貴要靜脈穿刺時，壓脈帶自穿刺點沿靜脈走向在上肢內側上行至鎖骨中線，彎曲向下至右側乳頭與前正中線的中點，再測量壓脈帶的長度為導管預留置長度，按置管流程規范操作，當導管尖端到達肩部時，助手將患兒頭部轉向穿刺側，下頜緊貼肩部，送導管至預測長度。固定封管，X線攝片定位。

1.3 觀察指標 PICC置管后即予X線攝片定位，導管末端位于上腔靜脈遠端1／3處為在位［2］，未到上腔靜脈中段為過淺，進入右心房為過深。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（s）表示，計數資料以率表示，組間比較采用t檢驗及χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患兒PICC導管置入長度的準確率比較

3 討論

3.1 近年來，PICC置管在早產兒特別是極低和超低出生體重兒的應用越來越普遍，但PICC相關并發癥是不容忽視的問題，而PICC頭端位置不當是其中一大原因之一，低出生體重兒特別是極低出生體重兒上腔靜脈長度為2～3cm，1個月體質量增長0.7～1.0kg，身高增長3～4cm，若導管末端位于上腔靜脈入口處，極易因身體長軸自然生長導致導管移位［3］，因此，保證PICC置入長度準確是預防并發癥的關鍵。

3.2 壓脈帶使用方便，可避免測量誤差。壓脈帶選用外周靜脈穿刺的圓形壓脈帶，長度為25cm左右，與常規使用的壓脈帶長度一致，取材及消毒方便，交叉感染的機會少，柔軟、又有一定韌性，可彎曲，更符合血管解剖走向，經頭靜脈穿刺時，壓脈帶自穿刺點沿靜脈走向在上肢外側上行至鎖骨中線，彎曲向下至右側乳頭與前正中線中點，經正中及貴要靜脈穿刺時，壓脈帶自穿刺點沿靜脈走向，在上肢內側上行至鎖骨中線，彎曲向下至右側乳頭與前正中線的中點，從點到點測量，標志具體明確，可避免測量時的人為誤差。

3.3 紙質測量尺存在測量誤差。廠方提供體外測量定位尺為紙質，寬度為2.5cm，沿血管走向測量長度時，上肢靜脈均測量至右胸鎖關節，存在以下測量誤差：（1）測量尺未伸直；（2）靜脈長短不同，頭靜脈走行在上臂外側，穿鎖胸筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈；貴要靜脈走行在上臂內側穿深筋膜注入腋靜脈，再進入鎖骨下靜脈，應用常規測量法忽視了選擇不同血管之間存在的誤差，往往造成貴要靜脈留置過深；（3）體表標志不明確，胸鎖關節是一個面而不是一個點，測量標志不具體，測量時容易存在人為偏差。

3.4 采用壓脈帶體外測量PICC置管長度準確、應用方便，可提高PICC置入上腔靜脈中下段的準確率。同時避免了后裁剪導管過短時尾端已無多余長度的導管可以繼續置入，此時PICC只能當做中長度導管使用；即使PICC尾端有多余長度的導管，指南規定［4］，操作完畢后嚴禁將體外導管送入體內，以免增加導管相關性感染的發生率；若導管置入過長，必須將導管頭端從右心房、右心室或下腔靜脈撤出到上腔靜脈中下1／3，此時PICC尾端將冗余較長的導管，增加了固定和更換貼膜的難度，最主要的是，隨著患者置管肢體活動和血液流速的作用，體外的導管會自動地自由進入體內，這是造成導管局部感染的重要原因。本組有一例發生導管相關感染，為對照組，但導管相關感染的原因有待進一步研究。

綜上所述，采用壓脈帶體外測量PICC置入長度與以往測量方法相比，PICC頭端置入理想位置（SVC中下1／3）的到位率顯著提高，從而可降低由PICC頭端位置不理想而引起的靜脈炎、血栓、中心靜脈穿孔、心律失常、心包填塞等并發癥的發生率，保證患者安全，但此方法是否適用于其他穿刺部位，還有待進一步研究。

［1］ 陳小霞.25例極低出生體重兒PICC置管護理［J］.國際護理學雜志，2009，28（5）：672－673.

［2］ Fricke BL，Racadio JM，Duckworth T，et al.Placement of peripherally inserted central catheters without fluoroscopy in children：Initial catheter tip position［J］.Radiology，2005，234：887－892.

［3］ 陳玉璜，紀平，唐玲，等.極低體重兒PICC導管定位的臨床處理［J］.護士進修雜志，2008，23（21）：2004－2005.

［4］ Nelson S，Valentine L，Armes S，et al.Care and maintenance to reduce vascular access complication.Nursing best practice guideline：shaping the future of nursing［J］.Registered Nurses the future of nursing.Toronto：Registered Nurses Association of Ontario，2005，234（3）：887－892.