電子護理會診單的設計與臨床應用

眭文潔 葛國曙 李春會 沈艷

（蘇州大學附屬第一醫院，江蘇蘇州215006）

近年來，護理會診解決了臨床疑難危重病人的護理問題及突發事件救護等難點，提高了危重病人的護理質量。護理會診是保障病人安全的有效舉措之一。長期以來，手工填寫護理會診單存在書寫繁瑣、檢索缺如、質控困難、缺乏可持續追溯等問題，亟待解決。我院在當前使用的電子病歷系統的基礎上，與本院信息處和電腦公司共同設計制作了電子護理會診單，自2012年7月應用于臨床以來，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 電子護理會診單的設計 電子護理會診單將會診申請單與會診意見單合二為一。眉欄部分為基本信息，包括姓名、科別、病區、床號、住院號、性別、年齡、診斷、會診類型。正文上半部分申請單有簡要護理病史（包括入院原因、護理查體陽性體征、護理診斷）、請求會診目的和要求、申請科室、申請人、日期、時間；下半部分有護士會診意見、會診科室、會診護士、日期、時間。

申請護士以用戶名、密碼進入電子病歷護士工作站，點擊需會診病人，打開護理會診單界面，系統自動顯示該病人的基本信息、申請科室、申請人、日期、時間。填寫簡要病史可在同一界面通過電子查閱醫生病歷、護理記錄、醫囑系統、各種檢查與檢驗結果等，根據需要拖拽；請求會診目的和要求從下拉框中選擇。

會診護士以用戶名、密碼進入電子病歷護士工作站，在本科室即可了解病人基本情況，現場會診結束，填寫護理會診意見，系統自動顯示被邀請會診科室、會診護士、日期、時間。

護士工作站提供的功能包括：（1）查閱護理會診病歷；（2）按會診病區、被邀請會診護士、會診目的、會診類型等項目匯總統計；（3）各會診病區任意時間段的病人會診情況匯總統計；（4）護理會診質量控制。

1.2 臨床應用 由護理部組織護理會診中心成員和臨床護士共同培訓，了解手工護理會診單與電子護理會診單的不同之處，著重介紹電子會診單填寫的流程、注意事項、會診中心成員的權限以及如何查閱、匯總資料，告知護士有科研需求，可由護理部設定權限，向其開放會診資料。所有護理人員接受培訓后，能熟悉電子護理會診單的功能，熟練掌握錄入的方法，并按要求正確填寫。

1.3 評價方法 將手工書寫的80份護理會診單和電子錄入的65份護理會診單進行質量比較，內容包括：記錄完整2分，字跡端正1分，格式規范2分，病情描述2分，資料保存2分，總分10分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，兩組間比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 效果

2.1 手工護理會診單書寫與電子護理會診單書寫效率比較 2012年7月～2013年12月，隨機選取護理會診病人50例，每例會診申請單由同一名護士先電子錄入，再手工填寫；會診意見也由同一名護士先電子錄入，再手工填寫，然后統計兩種記錄方法耗費的時間，最后統計50例入選護理會診單兩種記錄方式的耗費時間（表1）。

表1 同一護士手工與電子護理會診單書寫時間比較（s，s）

表1 同一護士手工與電子護理會診單書寫時間比較（s，s）

項目 手工（n＝50） 電子（n＝50）t P 37.60±5.18 0.00±0.00 51.381 0.000入院原因 64.90±11.45 22.50±2.90 27.648 0.000護理查體陽性體征 219.40±36.36 102.50±9.91 21.344 0.000護理診斷 55.60±25.53 51.70±20.07 2.754 0.008會診目的和要求 20.30±5.66 6.80±2.42 15.280 0.000申請科室信息 18.10±3.77 0.00±0.00 34.551 0.000被邀科室信息 101.93±6.35 5.00±0.00 24.605 0.000會診意見 222.20±76.65 211.50±71.63 3.722 0.001總時間病人基本信息650.40±90.34 400.00±79.53 36.259 0.000

表1可見，8個項目書寫時間在電子護理會診單實施前后差異有顯著意義（P＜0.05），實施后平均書寫總時間從（650.40±90.34）s降低到（400.00 ±79.53）s。單項節省時間最為明顯的是護理查體陽性體征書寫時間，從（219.40±36.36）s降低到（102.50±9.91）s。

2.2 電子護理會診單實施前后會診單書寫質量評分對比（表2）采用手工書寫與電子錄入護理會診單，會診單書寫質量的差異有顯著意義（P＜0.05），實施電子護理會診單后護理書寫質量有所提高。

表2 應用電子護理會診單前后會診單書寫質量比較（s，分）

表2 應用電子護理會診單前后會診單書寫質量比較（s，分）

書寫方式 樣本數 得分t P手工組 80 9.21±0.50－8.338 0.000電子組65 9.82±0.38

3 討論

3.1 電子護理會診單，提升工作效率 護理電子病歷中每個護理表單的設計應充分考慮使用表單的時間與成本、表單的連續性與信息的再利用、記錄的質量控制等［1］。電子護理會診單對一些基本項目，由計算機自動填寫；將一些常用數據做成標準化字段，記錄時選擇下拉框就可以完成錄入過程；對簡要病史、護理查體陽性體征的描述，通過查閱電子病歷，選擇有價值的數據，拖拽至會診申請單頁面。實施電子護理會診單相對減少了文字記錄量，縮短了護士書寫時間，提高了護理工作效率。

3.2 電子護理會診單便于實時質量監控，規范護理行為 電子病歷的智能化提醒和實時監控，保障了護理病歷質控的可持續性改進［2］。手工護理會診單存在缺乏實時監控，出現記錄隨意性較大，普通會診或急會診時間延后，追溯不易等問題。電子護理會診申請單錄入后，被邀請會診科室護士站的電腦上出現消息框提醒會診護士，督促會診護士及時完成會診；護理部主任與科護士長均能實時監控全院護理會診情況，掌握全院危重病人的會診率，追溯危重病人臨床實施護理措施的連續性和完整性。

3.3 電子護理會診單可護理資源共享，促進專科發展 護理會診不僅發揮了臨床專科護士的特長，同時提高了護理資源的利用率［3］。采用電子護理會診單后，護理會診種類、會診意見、會診人員、會診科室等情況均可在線追蹤。護理人員通過護士工作站對電子護理會診資料進行查閱、篩選與分析，可有效提高護理人員的業務素質水平，為跨專科解決護理問題提供更多的便利。

綜上所述，采用電子護理會診單后，顯著提高了護理人員書寫的效率，確保了護理會診記錄的完整性，進一步完善了護理措施有效落實的動態監控和可持續追溯，豐富了護理電子病歷中的可利用資源，滿足了臨床護理工作的需要。

［1］ Park H，Cho IS，Byeun NS.Modeling a terminology－based electronic nursing record system：An object－oriented approach［J］.International Journal of Medical lnformatics，2007，7（76）：735－746.

［2］ 馮運，繆薇菁，孫科芬，等.護理電子病歷質量安全實時監控系統的設計與應用［J］.中華護理雜志，2011，46（5）：485－487.

［3］ 楊彬，石正娟.綜合性醫院專科護理工作小組的發展建設［J］.護士進修雜志，2008，23（11）：996－997.