培訓PICC置管技能中的影響因素及常見問題

嚴加潔 何金愛 廖秋英 黃果花 李倩玲 劉玉瑤

（暨南大學附屬第一醫院，廣東廣州510630）

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC），適用于化療及需要長期輸液的患者。通過PICC導管將藥物直接輸到血流量大的中心靜脈，不僅避免了藥物對血管的刺激及損傷，還減輕了患者因反復穿刺帶來的痛苦，保證了治療的順利進行［1］。PICC導管的應用對置管要求高，為了保證置管安全性，由接受過PICC規范化理論與技能培訓、通過考核并且得到資質認證的護理人員，才能勝任PICC置管工作。2011年8月～2013年8月，我院共對15位護士進行PICC置管操作技能培訓，現將培訓PICC置管技能的影響因素及學習過程中的常見問題進行總結分析。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 研究對象納入標準 （1）大專以上學歷；（2）護理師職稱以上資格；（3）從事臨床護理工作≥5年；（4）接受PICC置管理論標準化培訓并且已通過理論考核和模型操作考核合格；（5）愿意參加本研究。排除標準：（1）不愿意參加本研究者；（2）操作PICC置管例數不足15例者。15位參加培訓的護士均為女性；年齡26～42歲，平均（32.80±4.80）歲；工作年限5～24年，平均（11.90±5.63）年；本科13人，大專2人；主管護師3人，護理師12人。每一位護士置管15例。護士所在科室分別為腫瘤科8人，血液科、神經內科各2人，乳腺外科、消化內科、中心注射門診各1人。

1.1.2 患者納入標準 （1）符合PICC置管適應征并簽署置管知情同意書；（2）根據2011年版《靜脈輸液治療護理學》對患者置管血管狀況評級為0、Ⅰ、Ⅱ級的患者（血管評級見附錄）。

1.1.3 患者排除標準 （1）煩躁或精神異常，不能配合操作者；（2）預定置管側有放射治療史者；（3）預定置管側有腫大淋巴結或淋巴結壓迫者。

本研究中留置三向瓣膜式PICC導管患者共計225例。男性124例，女性101例；年齡14～90歲，平均年齡（54.99±16.66）歲；患者診斷為腸癌28例，肺癌27例，乳腺癌20例，鼻咽癌17例，白血病16例，食管癌、腦梗塞、腦膜炎各12例，胃癌10例，淋巴瘤8例，肝癌、子宮內膜癌各5例，卵巢癌、胰腺癌、腦出血、缺血缺氧性腦病各4例，其它診斷12例；從右側上臂置管130例，左側上臂置管95例；由貴要靜脈穿刺置管142例，正中靜脈55例，頭靜脈28例。

1.2 導管與材質 統一使用三向瓣膜式PICC導管與穿刺包，采用傳統非B超引導下置管方法進行操作置管。

1.3 培訓方法 培訓老師對護士進行的每一例置管操作過程全程觀察，根據2010年版《靜脈輸液治療護理實踐指南與實施細則》中的《PICC穿刺操作評價表》對置管過程進行綜合評價，記錄操作過程扣分點，并記錄穿刺次數、導管尖端位置、置管時間、護士在學習置管技能期間所在科室的置管量等。分析影響護士掌握置管技能的因素，總結評價表中扣分點、分析學習過程中常見問題。

2 結果

2.1 護士資歷對操作技能評價分數的影響 經Kruskal－Wallis H秩和檢驗，χ2＝6.70，P＝0.721，即護士的年齡、職稱、學歷、工作年限對其操作技能平均穿刺操作評價分數無影響。

2.2 科室月平均置管量和操作間隔時間與穿刺操作評價分數（表1）。

表1 護士所在科室月平均置管量和操作間隔時間與穿刺操作評價分數的關系

經直線相關分析，可以認為護士所在工作科室月平均置管例數與平均穿刺操作評價分數之間存在正的直線相關關系（n＝0.589，P＝0.021），平均操作間隔時間與平均操作評價分數之間存在負的直線相關關系（n＝－0.708，P＝0.003），即工作科室月平均置管例數多、平均操作間隔時間短，平均穿刺操作評價分數高。

2.3 學習過程中常見問題（表2）

表2 護士學習過程常見問題

3 討論

3.1 學習環境中置管量對學習過程的影響 在本研究中護士的學習環境即為其所處的工作科室。本研究結果可見，平均穿刺操作評價分數與科室月平均置管量呈正相關關系，即置管例數多有益于操作者把握操作標準、掌握操作技能。置管例數多的學習環境，可以為學習者提供更多的見習和參與輔助置管、實踐操作的機會。臨床見習學習是理論聯系實際的橋梁，是學員從教室走向臨床、從理論走向實踐的重要階段［2－4］。見習和輔助他人操作置管的過程也是一個學習的過程，通過見習，有助于學習者熟悉操作流程、理解和鞏固所學理論知識及操作標準，促進其掌握操作技能。

3.2 操作間隔時間對學習過程的影響 本研究結果顯示，護士置管穿刺操作評價分數置管間隔時間呈負相關關系，即置管間隔時間短，穿刺操作評價分數高。德國著名心理學家艾賓浩斯認為記憶和遺忘是時間的函數，根據他的實驗結果繪成描述遺忘進程的曲線顯示［5－6］，在結束學習間隔1d之后，記憶量減為學習當時記憶量的33.7%，第2天記憶量為27.8%，直至第6天記憶量為25.4%，此后隨著時間的推移至一個月后，記憶量約為21.1%。若間隔時間過長，遺忘記憶量多，會導致學習者遺忘操作步驟和重點操作環節。多項研究［7－9］顯示，提高操作頻度、縮短操作間隔時間，有助于學習者對操作流程的記憶和熟悉、對重點操作環節和細節的理解和記憶，對學習者盡快掌握操作技能起到積極的促進作用。因此，建議學習置管技能時縮短操作間隔時間，讓學習者及時地復習、鞏固學習的內容，促進其盡快掌握操作技能。

3.3 學習置管操作技能過程中常見問題 本研究結果可以看出，學習置管技能時常見的問題有：對置管患者健康教育與指導不足、穿刺成功退出穿刺針芯時按壓血管手法不正確、導管尖端異位和一次穿刺失敗。在學習置管操作技能初期，由于操作者對操作流程及重點操作環節不熟悉，動作不連貫，置管經驗缺乏，信心不足，心理緊張，正處于學習摸索時期，因此，會發生一次穿刺不成功，以及操作者在開始置管前未指導患者練習術中配合動作，或在置管過程中忽略指導患者做配合動作的情況，從而增加了導管尖端異位的風險，發生導管尖端異位。此外在穿刺成功退出穿刺針芯后按壓血管手法不正確，導致術中出血較多。

3.4 建議 （1）建議護士在具有靜脈治療專科培訓基地的醫院學習PICC置管操作技能，培訓基地應具有充足的置管量；（2）學習者在模型上練習置管操作過程時，應注重將模型當作真實的患者來進行操作練習，練習過程中注重與“患者”的溝通交流和指導。通過反復多次練習熟悉操作流程，提高信心。

［1］ 鐘華蓀，張振路.靜脈輸液治療護理學［M］.第2版.北京：人民軍醫出版社，2011：159.

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