美國臨床護理專家發展近況

王淑粉，楊培常，張 艷

（鄭州大學護理學院，河南 鄭州 450052）

臨床護理專家（Clinical Nurse Specialist，CNS）起源于19世紀末英格蘭精神和社區護理，基于南丁格爾改善衛生保健系統、提高護理水平和提高人類保健的理念而產生[1]。CNS能提高醫院效益，減少患者平均住院時間，提高患者滿意度，因此在各國得到迅速發展。美國是發展最快、數量最多、培養比較成熟的國家，目前已有CNS 69 000多位。現筆者總結美國CNS的發展近況，以期為我國CNS發展提供參考，促進我國護理實踐與國際接軌。

1 臨床護理專家的概念

CNS在19世紀末并不稱為臨床護理專家，而是Nurse-clinicians，主要在貧困地區和一些慢性病機構中工作，沒有經過統一的訓練和教育，從事癥狀管理、組織管理、護理協調、咨詢和研究等方面的工作。20世紀初，經正規培訓的專科護士（specialized nurses）產生，其主要角色是實踐者、教師、咨詢者、監督者。之后出現護理臨床專家（clinical specialist in nursing），指那些通過高級學習和培訓獲取知識，能管理患者的復雜病情變化，并進行適當干預的臨床專家。在1970年初期，clinical specialist in nursing最終被CNS替代，并應用至今。1980年美國護士協會（American Nurse Association，ANA）將 CNS定義為：具有碩士或博士教育背景，擁有某一專科領域的相關知識和臨床經驗的注冊護士[2]。

2 臨床護理專家的核心能力

1995年，美國臨床護理專家協會（National Association of Clinical Nurse Specialists，NACNS）制訂了第一套CNS核心能力標準，并在1998年出版。最新版本的CNS的核心能力要求如下：（1）直接護理能力：利用已有的創新循證技術、工具和直接/間接的方法，進行綜合、整體健康和疾病評估；獲取環境和病原學數據，形成鑒別診斷和護理計劃，評估結局；運用循證臨床實踐指南指導篩查和診斷；評估個人、家庭、社區和社會系統對健康和疾病的相互作用；通過對患者、護士和系統3個影響領域的評估，判斷患者存在的潛在風險；評估環境/系統因素對護理的影響；綜合評估數據、高級知識、經驗，運用評判性思維和臨床判斷，形成鑒別診斷并進行干預等。（2）咨詢能力：給護理員工、醫務人員和跨學科同事提供咨詢；進行咨詢，盡可能獲取資源，促進發展；交流咨詢結果，以符合專業和機構的標準；分析咨詢資料等。（3）系統領導能力：通過教育、團隊構建和質量監督等，提高護理人員或團隊的臨床護理能力；進行系統評估，找出影響護理實踐和結局的因素；應用有效的策略改變臨床醫生和團隊行為，促進循證實踐和創新護理服務的應用等。（4）合作能力：在部門內部和整個部門中構建合作關系，促使患者安全，滿足臨床需求；與醫務人員或其他衛生保健團隊成員進行實踐合作；促進機構內和機構外的交流等。（5）指導能力：指導患者和家庭，幫助他們使用衛生保健系統；為個體、家庭、團隊和社區提供指導；通過指導和交流，促進臨床團隊發展等。（6）研究能力：開展全面的、系統的調查工作，積極參與研究工作等。（7）倫理決策能力：培養自己或他人的專業責任感；幫助解決臨床沖突；幫助患者和家庭理解提出的醫療方案的風險，促進臨床決策；倡導公平護理等。

3 臨床護理專家的實踐范圍

CNS經過兩個多世紀的發展，其實踐范圍比較廣泛，有對癥狀的管理，如疼痛、大便失禁、壓力等；有對疾病的管理，如在腫瘤、心力衰竭、糖尿病等；有對不同群體的護理，如女性、兒童、老年人等；有不同類型的護理，如臨終護理、康復護理等；有不同場所的護理，如醫院、社區、郊區、農村等；承擔不同的角色，如實踐者、教育者、科研者、咨詢者、管理者、變革推動者等[3]。CNS工作實踐影響3個領域，即患者領域、護士和護理領域、組織系統領域。在患者領域中，CNS以擁有的高級知識和技能進行評估、診斷和管理患者，戒除危險行為，鼓勵健康的生活方式，減輕疾病癥狀。在護士及護理領域中，CNS通過臨床調查決定實踐變革，通過對其他護理人員提供咨詢、教育等形式提高患者滿意度，同時還提供倡議和指導。在組織系統領域中，CNS領導護理和多學科小組開展照護教育以滿足患者需求，并且推動護理變革，提高患者生存質量，降低成本。

4 臨床護理專家的教育

美國最早的CNS教育始于1954年，羅格斯大學開設了第一批具有碩士水平的課程，即精神病學CNS教育。19世紀70年代后，開設CNS研究生教育的院校越來越多[4]。NACNS建議CNS教育應包含以下內容：（1）研究生核心課程：包括倫理、衛生政策、健康促進、組織和衛生保健經濟、人類多樣性和社會問題等；（2）直接護理核心課程：包括高級生理/病理生理學、高級評估、高級藥理學等；（3）專業課程。對臨床實踐的要求為至少500小時的臨床實踐時間，并且為保證臨床實踐效果，需要接受教師監督，其中直接監督的學校教師/臨床教師與學生的比例為1:1或1:2，受學校教師間接監督的師生比為1:6到1:8。CNS碩士課程和博士課程除了要培養CNS核心能力之外，還應體現碩士水平和博士水平的核心能力。為保證CNS教育質量，“碩士、實踐博士和研究生后教育認證標準”分別從以下幾方面進行評估：教育組織和管理；學生招生、畢業要求；課程和教育評估等，以保證CNS的教育質量。

5 臨床護理專家的認證

美國護士認證中心（the American Nurse Credentialing Center，ANCC）和NACNS形成了一個核心考試，每年兩次考試，考試時間為3.5～4小時，共175～200個題項。通過此考試并且具備以下條件：是注冊護士、具有碩士或博士學歷、在相應專業領域中有教師監督的臨床實踐至少有500小時、通過3門核心課程（高級病理生理學、藥理學、體格檢查），即可由相應CNS董事認證機構頒發專業證書。目前有6個專業具有CNS認證機構，其中成人保健CNS由Adult Health Clinical Nurse Specialist-Board Certified頒發證書、成人老年CNS由AdultGerontology Clinical Nurse Specialist-Board Certified頒發證書、成人精神心理健康CNS由Adult Psychiatric Mental Health Clinical Nurse Specialist-Board Certified頒發證書、兒童/青少年精神心理健康CNS由Child/Adolescent Psychiatric Mental Health Clinical Nurse Specialist-Board Certified頒發證書、老年CNS由Gerontological Clinical Nurse Specialist-Board Certified頒發證書、兒科CNS由Pediatric Clinical Nurse Specialist-Board Certified頒發證書。

6 結語

美國CNS發展比較成熟，在護理發展中起著中流砥柱的作用，引領著護理學科的發展。而我國是在1996年才引入CNS概念的，發展比較晚，并且存在諸多問題，如概念模糊、工作職責界定不清晰、缺乏統一的CNS認證和評價標準、無專門的CNS培訓機構、缺乏能力考評標準等[5-6]。面對諸多問題，我們急需吸取美國等發達國家的培養經驗。“十二五”規劃中提出增加專科護士的數量以及我國于2011年進行護理學專業學位碩士研究生招生，為我國臨床護理專業提供了很好的發展機會，但同時也提出了挑戰：怎樣建立適合我國國情、滿足社會需求、促進護理實踐發展的臨床護理專家培養體系，這是下一步亟待研究并解決的問題。

[1]DeNisco SM，Barker A M.Advanced Practice Nursing:Evolving Roles for the Transformation of the Profession[M].Washington:Jones&Bartlett Learning，2013.

[2]American Nurse Association.Nursing:A social policy statement[M].Kansas:American Nurse Association，1980.

[3]Wendy Lewandowski，Kathleen Adamle.Substantive Areas of Clinical Nurse Specialist Practice：A Comprehensive Review of the Literature[J].Clinical Nurse Specialist，2009，23（2）：73-90.

[4]侯秀云，張會敏，李榮.臨床護理專家培養模式探索[J].護理研究，2013，27（4）：961-963.

[5]夏佳芬.國內臨床護理專家的培養和發展[J].護理與康復，2010，9（4）：292-294.

[6]陳永強.護理專家的發展及角色功能[J].中華護理雜志，2008，43（11）：1021-1024.