頸椎硬膜外膿腫診治分析

盧斌，羅科鋒，蔣國強，陸繼業，岳兵，史超路

頸椎硬膜外膿腫診治分析

盧斌，羅科鋒，蔣國強，陸繼業，岳兵，史超路

目的探討頸椎硬膜外膿腫的臨床特點和治療方法，以提高檢出率和療效。方法回顧性分析3例頸椎管內硬膜外膿腫患者的臨床資料，觀察記錄其治療前、治療后4周、1年及2年的疼痛視覺評分（VAS），日本矯形外科學會評分法（JOA）評估患者神經功能情況。血指標化驗、血培養及膿液培養檢測其致病菌。結果手術均取得成功，其中2例患者行頸前路椎間盤切除減壓融合術加膿腫清除，另外1例行保守治療。術后患者VAS評分較術前均增加，血沉和血白細胞及中性粒細胞比率較術前明顯好轉，血培養及膿液培養結果均為金黃色葡萄球菌。結論硬膜外膿腫常見致病菌是金黃色葡萄球菌，應及時采取手術治療以防止神經功能惡化。

硬膜外膿腫；頸椎

近年來硬膜外膿腫（SEA）發病率不斷升高，可能與社會老齡化、靜脈吸毒、脊柱內固定及椎管內外操作等相關。自發性SEA早期表現為劇烈頸痛，很容易被誤診，病情發展迅速，易發展為癱瘓甚至死亡。筆者回顧性分析3例硬膜外膿腫患者的臨床資料，分析其發病特點、癥狀及治療情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2000年6月至2011年6月寧波大學醫學院附屬醫院收治的3例頸椎SEA患者，均為中年男性，年齡41～54歲，中位年齡51歲，無外科手術或硬膜外麻醉置管或靜脈長期用藥等誘發因素。2例患者合并糖尿病，其中1例合并前期手指感染。所有患者均表現為明顯的頸痛，1例出現一側神經壓迫癥狀，2例出現脊髓壓迫不全癱癥狀。入院時血常規檢查，白細胞、中性粒細胞、血沉（ESR）、C-反應蛋白（CRP）及空腹血糖均較正常范圍有所增加。所有患者一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.2 方法所有患者采取廣譜抗生素靜脈滴注治療，觀察并評估神經功能的變化，其中2例患者出現神經癥狀加重趨勢，全麻下行單節段頸椎前路椎間盤切除植骨融合術（ACDF）+頸椎管內膿腫清除術，術中抽取膿性液體行培養，術后給予降血糖及萬古霉素抗感染治療。1例患者神經功能未見明顯惡化趨勢，行血培養后，給予激素、萬古霉素針劑等治療。至血常規、ESR及CRP等化驗連續2次正常后，停用抗生素并出院。手術治療患者于術后第3天對患者行頸椎正側位X線片和CT檢查。并在出院后4周、1年及2年復查時拍攝頸椎MRI，用于評價患者術后頸椎管膿腫復發與否。

1.3 觀察指標采用頸部及上肢疼痛視覺模擬評分(VAS)，日本矯形外科學會評分法(JOA)對患者術前、術后第4周、1年及2年的神經功能情況進行評估。X線片或MRI對比術前和術后即刻、術后1個月、1年及2年的情況，膿腫信號完全消失、椎體信號無異常即為治愈。

2 結果

所有患者均隨訪2年，MRI檢查膿腫無復發，1例下肢后遺輕度乏力。出院后復查血沉和血白細胞及中性粒細胞比率正常；血培養及膿液培養顯示金黃色葡萄球菌為其致病菌；JOA評分術前（11±6.1）分，術后4周（14±3.5）分，術后1年和2年均為（16±1.7）分，差異均無統計學意義（=2.0、1.9、1.9，均＞0.05）；VAS評分術前（8.3±0.58）分，術后4周、術后1年和2年均為（1.0±0.1），差異具有統計學意義（=22.0、22.0，均＜0.05）。

3 討論

自發性SEA病例相當罕見，發生率在入院患者中占萬分之1～2[1]。而頸段SEA較胸腰段SEA更少見[2]，Lasker等[3]認為頸椎SEA僅占所有SEA病例的12%。因癥狀不典型，常致診治延誤，出現神經系統不可逆損害甚至全身膿毒血癥乃至死亡[4]。

SEA感染的發生一般通過臨近部位感染、血行擴散和醫源性感染，但30%～40%的病例并不能確定感染途徑[5]。感染和患者的自身免疫力低下相關，常發生在中年或者老年患者[6]，及合并糖尿病、酒精成癮、肝病等免疫抑制的患者[7]。本組2例合并糖尿病，其中1例血糖控制不佳，病情也相對危重。所有患者的ESR、血白細胞和中性細胞比率均升高，這有利于和普通頸椎病區別，也有利于和硬膜外血腫進行鑒別。另外，ESR是檢驗抗菌素治療及外科手術治療是否有效的一個標準。

金黃色葡萄球菌感染是最常見的細菌，大概60%的椎管內膿腫是金黃色葡萄球菌所致[8]。Huang等[9]的一組29例SEA，17例（58%）為甲氧西林敏感的金葡菌感染，12例為耐甲氧西林金葡菌感染。本組3例患者全部取得細菌培養，結果都是非耐藥金黃色葡萄球菌感染，考慮為社區獲得性感染。在等待細菌培養結果明確致病菌之前，憑經驗首先考慮應用萬古霉素治療是正確的。

對于頸椎SEA的診斷，主要從無外傷卻出現嚴重頸痛、發熱、神經功能障礙尋找線索。本組SEA患者嚴重頸痛，VAS評分達到嚴重程度，為8～9分，一般的頸椎病頸痛常為4～6分[10]。吳文堅等[11]報道頸椎外傷骨折VAS評分平均為8.3分，可見頸椎SEA的疼痛度類似于骨折，與普通頸椎病的輕、中度頸痛不相類似。所以當患者沒有任何外傷卻出現無法解釋的劇烈頸痛時，需要警惕SEA可能。發熱癥狀是感染性疾病的重要標志性癥狀，但有學者統計無發熱的SEA病例發生率可以達到45%[9]。1例患者入院時體溫正常，是直接導致術前誤診的主要原因，誤以為椎管內占位灶為“游離髓核”。當術中發現椎管內占位的液體為膿液并培養出金黃色葡萄球菌后，才追問出術前有末端手指感染病史。快速出現神經癥狀，包括神經根和脊髓壓迫癥狀是另一個重要的線索。一些不可預料的突發癱瘓及癱瘓加重，有必要進行臨床的頻繁神經功能檢查和評估，甚至多次緊急MRI檢查[2]。本組3例頸痛3 d至2周就出現神經癥狀，癱瘓早期就可出現，其中1例甚至數小時后迅速惡化，排尿、行走功能障礙。對于嚴重頸痛，同時合并淺表有化膿性感染灶的發熱患者，必須要警惕SEA的發生，即便就診時沒有神經功能的損害。反復多次MRI檢查更能有效確診頸椎管內膿腫形成、提早發現病灶部位和大小，盡快制定診療計劃。

綜上所述，如果合并糖尿病及遠處感染及發熱，ESR等升高，必須警惕頸椎SEA發生。金黃色葡萄球菌是頸椎SEA的常見致病菌。頸椎SEA患者癱瘓可以迅速惡化，需要頻繁進行體格檢查，甚至需要多次行MRI檢查。手術能分離出致病菌，方便神經減壓和緩解疼痛，減少病殘發生，應用萬古霉素治療，能提高手術成功率，預防復發。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.060

R687.3

A

1671-0800(2014)04-0472-03

315010寧波，寧波大學醫學院附屬醫院

盧斌，Email：lubin@medmail.com.cn