血管內支架成形術治療癥狀性鎖骨下動脈狹窄的療效觀察

唐波，張灝，黃煥，牛國忠

血管內支架成形術治療癥狀性鎖骨下動脈狹窄的療效觀察

唐波，張灝，黃煥，牛國忠

目的探討血管內支架成形術治療癥狀性鎖骨下動脈狹窄的效果。方法應用血管成形+支架植入術對13例鎖骨下動脈嚴重狹窄或閉塞患者進行治療，術后隨訪12個月，采用經顱多普勒（TCD）、頸動脈CT血管成像（CTA）了解鎖骨下動脈血流情況。結果支架植入后腦數字減影血管造影顯示，13例狹窄血管管徑恢復，血流通暢，手術成功率為100%。1例患者術中發生腦梗死。隨訪12個月，無后循環缺血事件發生，TCD和CTA檢查示鎖骨下動脈血流通暢。結論血管內支架成形術治療癥狀性鎖骨下動脈狹窄安全有效。

血管成形術；鎖骨下動脈竊血綜合征；動脈狹窄

鎖骨下動脈竊血綜合征（SSS）是椎動脈開口近側段鎖骨下動脈嚴重狹窄或閉塞，引起椎-基底動脈系統缺血癥狀和/或上肢缺血癥狀的一組綜合征，嚴重者可導致后循環梗死或上肢肢端缺血壞死[1]。隨著血管內治療技術的迅速發展和在臨床的推廣應用，采用血管內支架成形術治療鎖骨下動脈重度狹窄已成為一種趨勢[2]。杭州市第一人民醫院應用血管內支架成形術治療鎖骨下動脈嚴重狹窄或閉塞共13例，現將近期療效及隨訪結果報道如下。

唐波，張灝，黃煥，牛國忠.血管內支架成形術治療癥狀性鎖骨下動脈狹窄的療效觀察

圖1～3 男性77歲患者，左側鎖骨下動脈、左側椎動脈支架植入術。術前：左側鎖骨下動脈嚴重狹窄，左側椎動脈開口嚴重狹窄（圖1），左側椎動脈逆向血流（圖2）。術后：左側鎖骨下動脈狹窄消失，血流通暢，左椎動脈恢復前向血流（圖3）。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2008年1月至2012年8月采用支架成形術治療鎖骨下動脈狹窄閉塞患者13例，均符合：（1）有后循環缺血癥狀，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）≤3分，發病2周后；（2）存在上肢缺血癥狀，如一側肢體間歇乏力、疼痛或感覺異常，上肢發涼。雙側上肢血壓差＞20mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）；（3）經顱多普勒（TCD）、頸動脈CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）證實單側鎖骨下動脈嚴重狹窄，同側椎動脈逆向血流存在；（4）簽署手術知情同意書；（5）治療前行數字減影血管造影（DSA），根據北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗（NASCET）的標準[3]計算鎖骨下動脈狹窄率＞70%，3例患者鎖骨下動脈閉塞。所有患者同側椎動脈均呈現逆向血流。其中男9例，女4例；年齡51～79歲，中位年齡71歲。1.2治療方法術前口服阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（100mg/d），至少3 d。術中常規肝素化，采用股動脈穿刺入路

（11例）或股動脈/橈動脈聯合入路（2例）。改良Seldinger技術行股動脈穿刺，予全腦血管造影。導絲引導下將8F指引導管置于狹窄血管近端，球囊預擴張狹窄病變。2例患者導絲不能通過病變，由橈動脈入路，導絲逆向通過病變，進行球囊預擴張。將支架系統沿導絲送至狹窄血管段，準確定位后釋放支架。重復造影，若殘余狹窄≥30%，行支架內球囊后擴張。術后雙聯抗血小板治療3個月，再長期單藥抗血小板治療。術前術后長期口服他汀類藥物。本組病例使用自膨式支架（8例）或球囊擴張式支架（5例）。1例右側鎖骨下動脈狹窄術中同側頸內動脈應用Spider保護傘。4例患者同時進行同側椎動脈開口支架植入術。

1.3 療效評價[4]（1）手術成功：支架成形術后鎖骨下動脈管徑恢復，殘余狹窄＜20%，同側椎動脈恢復前向血流；（2）臨床療效：后循環或上肢缺血癥狀改善，雙側上肢血壓差＜10 mmHg。

1.4 隨訪在術后第1、3、6、12個月時進行門診或住院隨訪，以后每年隨訪。隨訪時記錄患者的臨床癥狀、體征及用藥情況，檢查雙側上肢血壓，必要時復查TCD。術后第12個月時行TCD、CTA檢查。

2 結果

13例患者支架植入后即刻行DSA，顯示全部鎖骨下動脈狹窄病變管徑恢復，11例狹窄血管殘余狹窄＜10%，2例血管殘余狹窄＜20%，支架釋放后遠心端支架貼壁良好，血流通暢。1例鎖骨下動脈支架覆蓋遠端椎動脈開口（非優勢椎動脈）。全部患側椎動脈恢復為正向血流，手術成功率為100%。見封四彩圖1～3。術后1周多數患者臨床癥狀改善明顯（10/13），2例患者頭暈持續無好轉，1例患者眩暈加重，治療后好轉。10例患者雙側上肢血壓差＜10mmHg。1例患者手術后出現患側手部疼痛，予低分子肝素皮下注射治療，4d后消失。1例患者術中眩暈加重，術后24h頭顱MRI示左側小腦新鮮梗死隙灶，2周后癥狀消失。

全部患者均隨訪超過1年，以l2個月作為截斷值納入分析。13例患者無癥狀加重或新發后循環缺血癥狀。1例患者發生前循環腦梗死。13例患者TCD和CTA檢查提示鎖骨下動脈血流通暢。1例復查CTA提示支架內血管狹窄40%～50%，因患者無癥狀，拒絕進一步行DSA檢查。

3 討論

鎖骨下動脈重度狹窄采用單純球囊擴張易發生再狹窄，支架成形術后中遠期效果良好[5]。介入治療的并發癥有短暫性腦缺血發作、受治動脈遠端栓塞等。支架置入并發癥包括支架移位、再狹窄、末端小動脈梗死及臂叢損傷等[6]。本組患者圍手術期發生2例手術相關缺血事件，癥狀輕微；隨訪12個月無嚴重支架內再狹窄，效果良好。

經股動脈入路是鎖骨下動脈介入治療的常規入路[7]。但當導絲難以通過狹窄或閉塞血管時，可經橈動脈逆行入路進行操作。經股動脈入路動脈口徑粗，容許較粗的導引導管通過，穿刺部位并發癥少。當鎖骨下動脈開口部位嚴重狹窄或閉塞時，橈動脈逆行入路導絲易通過病變，避免主動脈弓內反復操作產生的危險。本組2例患者橈動脈入路，導絲逆向通過病變，進行球囊預擴張。再予股動脈入路進行支架植入術，避免股動脈入路導絲反復探查導致血管夾層或橈動脈血管鞘過大損傷血管。椎動脈內使用血管保護裝置會增加手術環節及風險，因為鎖骨下動脈狹窄，患側椎動脈內逆流供血，狹窄處擴張后，脫落的小斑塊涌向遠端的腋動脈，缺血卒中風險小。本組均未在椎動脈內使用血管保護裝置，1例發生小腦梗死事件，手術操作安全。

楊培等[7]發現，堅持服用抗血小板藥物是提高鎖骨下動脈中遠期通暢率的重要因素。本組病例術后長期應用抗血小板、他汀及降低危險因素等綜合治療措，隨訪12個月無相關血管缺血事件發生，TCD及CTA檢查可見鎖骨下動脈血流通暢。表明血管內支架植入術是治療鎖骨下動脈嚴重狹窄或閉塞安全有效的方法。

[1]吳毅杰,曹勇軍,肖國棟,等.鎖骨下動脈盜血綜合征5例臨床分析和文獻復習[J].中國臨床神經科學,2011,19(1):36-41.

[2] Sheiban I, Dharmadhikari A, MelissanoG, et al. Subclavian artery stenting: Immediateand mid term clinical follow-up results[J].Int J Cardiovasc Intervent, 2000,3(4):231-235.

[3]Ferguson GG,Eliasziw M,Barr HW,et al.The North American Symptomatic Ca rotid Endarterectomy Trial:Surgical Results in 1415 patients[J].Stroke,1999,30 (9):1751-1758.

[4]曹勇軍,劉春風.后循環缺血[J].中華內科雜志,2006,45(9):773-775.

[5]Murphv EH,Dimaio JM,Dean W,et al. Endovascular repair of acute traumatic thoracic aortic transaction with laser-assisted in-situ fenestration of a stent-graft covering the left subclavian artery[J].J Endovasc Ther,2009,16(4):457-463.

[6]Filippo F,Francesco M,Fran ceseo R,et a1.Pereutaneous angioplasty and stenting of left subclavian artery lesions for the treatment of patients with concomitant vertebral and coronary subclaviansteal syndrome[J].Cardiovasc lntervent Radiol,2006,29(3):348-353.

[7]楊培,陳忠,姜軍,等.影響鎖骨下動脈支架遠期通暢性的危險因素分析[J].中華醫學雜志,2010,90(25):1739-1742.

更正

刊于本刊第26卷第3期(2014年3月出版)第332～333頁上的論文《股骨近端髓內釘內固定與人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較》，其中第332頁中“1.1一般資料收集2009年1月至2012年12月寧波市第二醫院”更正為：1.1一般資料收集2009年1月至2012年12月寧波市第一醫院。

特向本文作者及讀者致歉!

《現代實用醫學》編輯部

2014年4 月20 日

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.027

R654.3

A

1671-0800(2014)04-0420-02

310006杭州，杭州市第一人民醫院

唐波，Email:tangbocq@vip. sina.com