免疫療法治療緩慢進展性IgA腎病的療效分析

薛增奇，繆初升，陳法東

免疫療法治療緩慢進展性IgA腎病的療效分析

薛增奇，繆初升，陳法東

目的探討免疫療法治療緩慢進展性IgA腎病療效及安全性。方法將42例緩慢進展性IgA腎病患者分為對照組（=23）和免疫組（=19），對照組用纈沙坦治療；免疫組加用環磷酰胺（CTX）、甲基強的松龍（MP）治療。觀察治療前及治療后3、6個月，隨訪6和12個月的24 h尿蛋白定量、血肌酐、內生肌酐清除率、血漿白蛋白及不良反應發生率情況。結果兩組治療后至隨訪6個月免疫組各觀察指標均逐漸好轉（均＜0.05），隨訪12個月與治療前各觀察指標間差異均無統計學意義（均＞0.05）；免疫組治療后各觀察期和隨訪期各觀察指標恢復均優于對照組（均＜0.05）；免疫組12個月內不良反應發生率高于對照組（＜0.05）。結論免疫治療緩慢進展性IgA腎病療效優于頡沙坦，近期隨訪病情穩定，但免疫抑制帶來的不良反應不容忽視。

腎小球腎炎，IGA；藥物療法；纈沙坦；環磷酰胺；甲基強的松龍

IgA腎病是全球范圍內最常見的一種原發性腎小球腎炎，15%～20%的患者在確診后10年內、30%～35%的患者在20年內進入終末期腎病（ESRD）[1]。其臨床表現為顯著蛋白尿、伴高血壓，確診時已有腎功能損害，腎臟病理顯示有腎小球硬化、新月體形成、間質纖維化和血管硬化。快速進展型IgA腎病預后差，腎小球濾過率（eGFR）年丟失速度快，可在較短時間內進展至ESRD，對該型應當考慮使用激素聯合細胞毒藥物，以延緩腎功能的衰竭，臨床研究較多，療效也較為肯定[2]。但對于緩慢進展性IgA腎病治療意見不一。本文回顧性分析42例緩慢進展性IgA腎病患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取溫州醫學院附屬第三醫院2001年1月至2009年1月經腎組織免疫熒光檢查確診，并能完成全程隨訪的IgA腎病患者42例，排除狼瘡性腎病、過敏性紫癜、慢性肝臟疾病、強直性脊柱炎及腫瘤籌繼發性IgA腎病；就診時腎功能：30ml·min－1·1.73m－2≤GFR（據MDRD公式估算）≤60 ml· min－1·1.73 m－2，除外急進性腎炎綜合征和急性腎衰竭。用奇偶數字法將患者分治療組（=23）和對照組（=19）。治療組男13例，女10例；年齡27～56歲，平均（43.8±9.8）歲；病程2～22個月，平均（10.25±6.65）月；Lee分級[3]：Ⅲ級4例、Ⅳ14例、Ⅴ5例。對照組男13例，女6例；年齡29～58歲，平均（41.2±11.7）歲；病程2～23個月，平均（10.14±6.63）月；Lee分級：Ⅲ級2例、Ⅳ13例、Ⅴ4例。兩組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。

1.2 治療方法對照組給予纈沙坦80mg，逐漸加大劑量達160mg，po，qd。免疫組按Pozzi等方案，第1個月、3個月、5個月用甲基強的松龍（MP）0.5 g，ivgtt，qd，連續用3d；第2個月、4個月、6個月用環磷酰胺（CTX）0.6～0.8g/次，ivgtt，1次/月；間期均用甲基潑尼松龍（MP）0.5 mg· kg－1·d－1，qod，po。

1.3 觀察指標記錄患者治療前后和隨訪過程中24h尿蛋白定量（24hrUprV）、血肌酐（Scr）、內生肌酐清除率（Ccr）及血漿白蛋白（Alb）等實驗室指標，以及血壓變化和用藥情況等。記錄所有不良反應。

1.4 統計方法采用SPSS 13.0統計軟件進行處理，計量資料用以均數±標準差表示，多組間比較采用方差檢驗，兩兩比較用檢驗；計數資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后和隨訪12個月24 h rUprV、Scr、Ccr及Alb比較兩組患者治療后3、6個月，隨訪6和12個月時的24 h rUprV、Scr值逐漸明顯下降（≥25.263，均＜0.05），Ccr、Alb值逐漸明顯升高（≥35.594，均＜0.05）。兩組各隨訪12個月與治療前各觀察指標間差異均無統計學意義（均＞0.05）；免疫組治療后和隨訪各期各觀察指標恢復均優于對照組（均＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發癥發生率比較治療6個月隨訪12個月，免疫組并發上呼吸道感染7例、肺部感染4例，不良反應發生率為47.83%；對照組Scr一過性升高2例，高鉀血癥1例，不良反應發生率為15.79%；兩組不良反應發生率差異有統計學意義（2=4.805，＜0.05）。

3 討論

IgA腎病是以腎小球系膜區IgA沉積為特征的免疫復物腎小球腎炎，其共同免疫病理特征是IgA分子在腎小球系膜區沉積，導致系膜增殖、硬化及炎細胞浸潤。基于上述免疫病理特征，提示免疫抑制治療可能為IgA腎病治療的關鍵。大量的循證醫學證據支持對進展性IgA腎病給予免疫抑制治療，尤其對于腎功能輕到中度異常的IgA腎病患者更應予積極的免疫抑制治療。Pozz等[4]研究發現，尿蛋白為1.0～3.5 g/d，腎功能正常（Ccr＞70 ml/min）IgA腎病患者，給予潑尼松治療，5年后Scr倍增率少于對照組。Ballardie等[5]用MP聯合CTX治療進展性（Scr 133～250 mol/L）IgA腎病發現患者尿蛋白明顯減少，3、5年的腎存活率提高，對照組用腎素-血管緊張素系統抑制劑治療不僅能降低血壓，同時也能減少尿蛋白。

表1 兩組患者治療前后和隨訪12個月24 h rUprV、Scr、Ccr及Alb比較

本文兩組治療后3、6個月，隨訪6個月觀察指標均明顯好轉（均＜0.05）；隨訪12個月各觀察指標與治療前差異均無統計學意義（均＞0.05），但免疫組治療和隨訪期間各觀察指標恢復均優于對照組（均＞0.05），可見用免疫抑制緩慢進展型IgA腎病效果優于纈沙坦。本研究發現，免疫組治療后隨訪12個月繼發感染發生率高于對照組（＜0.05）。雖然免疫抑制治療在緩慢進展型IgA腎病的療效肯定，但免疫抑制誘發的繼發感染明顯增多是不爭的事實。因此，在緩慢進展型IgA腎病中，如果患者一般情況較差，合并營養不良、糖尿病或其他基礎疾病較多者應謹慎使用免疫抑制治療。

[1]DonadioJV,GrandaJP.IgAnephmpathy[J]. New Engl J Med,2002,347(10):738-748.

[2]DilJon JJ.Treating IgA nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,2001,12(2):846-847.

[3]鄒萬忠.腎活檢病理學[M].北京:北京大學醫學出版社,2009:112.

[4]Pozzi C,Andrulli S,Del Vecchio L,et al. Corticosteroid efectiveness in IgA nephmpathy:Long-time results of a randomized,controlledtrial[J].J AmSoc Nephrol, 2004,15(4):157-163.

[5]Ballardie FW,Roberts IS.Controlled prospectivetrialofprednisoloneandeytotoxics in progressive IgA nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,2002,13(1):142-148.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.052

R692

A

1671-0800(2014)04-0461-02

325200浙江省瑞安，溫州醫學院附屬第三醫院

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