肺曲霉菌病55例臨床分析

馮學仁，崔恩海，張煒

肺曲霉菌病55例臨床分析

馮學仁，崔恩海，張煒

目的探討肺曲霉菌病的特點，減少誤診和漏診。方法回顧性分析55例肺曲霉菌病患者的臨床資料。結果55例肺曲霉菌病患者臨床癥狀以咯血最常見，CT表現以單發或多發團塊影為主，以纖支鏡下病理確診多見，治療以伏立康唑效果最好。結論肺曲霉菌病癥狀沒有特異性，影像學具有診斷意義的暈征、空氣新月征和空洞少見，對可疑病例盡早纖支鏡檢查。

肺曲霉菌病；影像；臨床；特點

肺曲霉菌病是由曲霉屬感染或吸入曲霉屬病原引起的一組急慢性肺部病變。近年來，由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物及糖皮質激素的廣泛應用，以及艾滋病和器官移植的增多，其發病率呈上升趨勢。因其臨床癥狀、體征和影像學表現缺乏特異性，易造成誤診和漏診。為提高對本病的認識，減少誤診和漏診，本文對55例肺曲霉菌病的臨床資料進行回顧性分析。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2006年1月至2012年12月浙江省湖州中心醫院呼吸內科及血液科診斷為肺曲霉菌病患者55例，其中男37例，女18例；年齡37～78歲，平均（48.88±15.28）歲；病程2個月至9年，平均（2.53±1.24）年。50例有基礎疾病，其中慢性阻塞性肺病（COPD）20例，肺結核16例，肺癌多次化療者8例，支氣管哮喘2例，糖尿病2例，特發性血小板減少性紫癜長期口服激素治療者1例，白血病1例；無基礎疾病5例。

1.2 臨床表現咯血40例，咳嗽、咳痰32例，納差、乏力15例，發熱10例，胸痛12例，胸悶10例，喘息8例，消瘦2例。

1.3 影像學表現55例患者均行肺部CT檢查，CT表現多樣，單發或多發的結節或團塊影20例，周圍有空氣新月征15例，暈征8例，雙肺浸潤陰影6例，兩肺多發空腔樣病變6例，段葉實變影4例，雙肺彌漫磨玻璃影2例，胸腔積液2例。

1.4 纖維支氣管鏡檢查55例患者中38例行纖維支氣管鏡檢查，并進行刷檢、肺泡灌洗及活檢，支氣管黏膜正常15例，支氣管炎癥改變23例，其中9例可窺見部分灰黃色或棕褐色球狀或團塊狀物。6例病理見到大量曲霉菌菌絲和芽孢，4例刷檢發現曲霉菌菌絲，4例肺泡灌洗液培養出曲霉菌。

1.5 診斷方法手術病理確診5例，CT引導下經皮肺穿刺病理確診2例，纖維支氣管鏡病理確診20例，合格痰培養3次發現曲霉菌且臨床治療有效而確診17例，支氣管肺泡灌洗液培養發現曲霉菌并臨床治療有效10例，胸水涂片中找到曲霉菌且臨床治療有效而確診1例。

1.6 治療及結果50例有基礎疾病，為繼發性肺曲霉菌病。5例患者經手術治療而痊愈，其中4例為曲菌球患者，1例為侵襲性肺曲霉病(IPA)患者。22例經伏立康唑治療，其中14例3個月后病灶完全吸收，8例死亡。13例經兩性霉素B治療，其中7例復查胸部CT示病灶明顯減少，但未完全吸收，6例死亡。10例經伊曲康唑治療，其中6例6個月后好轉，4例死亡。2例經卡泊芬凈治療，3個月后病灶完全吸收。3例因個人原因放棄治療失訪。

2 討論

曲霉菌是重要的呼吸道條件致病菌，可分為3種類型，即IPA、曲菌球和變態反應性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)[1]。肺曲霉菌病很少為原發病，本次研究中50(90.9%)例患者有基礎疾病，國內有報道[2]伴基礎疾病比例為78.6%（11/14）。

肺曲霉菌病的臨床表現常缺乏特異性。本文55例患者主要表現為咯血、咳嗽、咯痰、胸悶及發熱等，與常見肺部感染和腫瘤等疾病的臨床表現很相似。咯血被認為是肺曲霉菌病最常見的臨床表現，其發生率50%～90%[3]，本文咯血發生率為72.7%（40/55）。咯血癥狀常易與

原發病臨床表現混淆，本研究有16例為肺結核繼發曲霉菌病患者，在抗結核過程中咯血癥狀無好轉或抗結核治療后再發咯血，一直誤診為肺結核，最長1例誤診時間長達9年，與臨床醫生對本病認識不足有很大關系。這提示臨床醫生在提高結核病警覺的同時，也不應忽視曲霉菌病等少見病的檢查和診斷。

COPD合并IPA患者病情更嚴重，預后極差，病死率高，達91%[4]。本文18例死亡患者中16例合并有COPD，病死率為80%。肺部結構的改變、短期或長期反復使用大量糖皮質激素及頻繁住院暴露于曲霉菌環境是造成COPD患者易合并IPA的重要原因[5]。由于肺曲霉菌病易被原發病、基礎病癥狀所掩蓋，給診斷帶來一定困難。劉煒等[3]認為影像學檢查是本病的主要診斷方法，典型的影像學表現對本病的診斷有極大的價值。歐洲癌癥治療研究組美國國家過敏癥與傳染病研究所真菌病研究組（EORTC/ MSG）標準中將出現暈征、空氣新月征及實變空洞影等征象列為臨床診斷或者擬診IPA的影像學證據[6]。本研究中有15例CT發現新月征，8例發現暈征，陽性率為41.8%。有報道認為暈征是肺曲霉菌病較特征的早期表現，變化較快，常于3周內消失[7]。因此，CT檢查對于早期發現和監測IPA的變化尤其是在病情較重不適用侵入性檢查的患者中具有很重要的作用。

病理組織學檢查對診斷肺曲霉菌病具有決定性的意義。本文有25例經纖維支氣管鏡或CT引導下經皮肺穿刺病理確診，均未出現明顯的并發癥。因此，對臨床高度懷疑肺曲霉病、可耐受侵入性檢查的患者，及時經纖維支氣管鏡或CT引導下經皮肺穿刺獲取病理檢查可協助鑒別，減少誤診。

[1]WalshTJ,AnaissieEJ,DenningDW,et al. Treatment of Aspergillosis.Clinical Practice Guidelines of the Infections Diseases SocietyAmerica[J].ClinInfect Dis,2008, 46(1):327-360.

[2]諸蘭艷,陳平.侵襲性肺真菌病14例確診病例臨床特點分析[J].中華結核和呼吸雜志,2010,33(9):697.

[3]劉煒,陳業民.肺曲霉菌病的發病情況及診治現狀[J].西南軍醫雜志,2010,12(1): 119-121.

[4]Samarakoon P,Soubani AO.Invasive pulmonary aspergillosis in patients with COPD:a report of five cases and systematic review of the literature[J].Chron Respir Dis,2008,5(1):19-27.

[5]Kousha M,Tadi R,Soubani AO.Pulmonary aspergillosis:a clinical review[J].Eur Respir Rev,2011,20(121):156-174.

[6]Depauw B,Walsh TJ,Donnelly JP,et al. Reviseddefinitionsofinvasive fungal disease from the European Organization for Researchandreatment ofCancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EOR TC/MSG)Consensus Group[J]. Clin Infect Dis,2008,46:1813-1821.

[7]Lim C,Seo JB,ParkSY,et al.Analysis of initialandfollow-upCTfindingsinpatients with invasive pulmonaryaspergillosisafter solid organtransplantation[J].Clini Radio, 2012,67:1179-1186.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.030

R563

A

1671-0800(2014)04-0425-02

313000浙江省湖州，湖州市中心醫院

馮學仁，Email：fxr9301006@ 163.com