城市社區衛生服務中心糖尿病隨訪效果評價

毛德祥

（江蘇省淮安市淮西社區衛生服務中心，223001）

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城市社區衛生服務中心糖尿病隨訪效果評價

毛德祥

（江蘇省淮安市淮西社區衛生服務中心，223001）

目的 對轄區糖尿病患者進行慢病隨訪和效果評估，探討城市社區衛生服務中心糖尿病管理的有效措施。方法 對856例糖尿病患者隨訪情況進行分析。結果 856例糖尿病患者，完成規范隨訪836例，管理率為97.66%。經過全程干預，空腹血糖達標率(＜7 mmol/L)由干預前的28.89%提高到干預后的60.65%；血壓達標率(＜130/80 mm Hg)由干預前的46.67%提高到干預后的74.04%；糖化血紅蛋白檢測率由干預前的30.37%提高到干預后的62.67%；低密度脂蛋白檢測率由干預前的35.56%提高到干預后的67.33%；同時，患者滿意度由干預前的60.74%提高到干預后的68.67%；干預前后上述指標比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。結論 通過對糖尿病患者進行慢病隨訪和有效干預，能夠實現糖尿病控制達標。

糖尿病；社區；干預

隨著經濟社會的發展，城鄉居民生活方式、飲食結構的改變，以及人口老齡化進程的加快，糖尿病患病率急劇上升，從1996年的3.21%，迅速上升到2008年的11%[1]。在社區，通過慢性病隨訪對糖尿病患者進行綜合干預，可有效提高糖尿病控制達標率，降低糖尿病并發癥的發生率。筆者通過對856例糖尿病患者隨訪情況的分析，探討城市社區衛生服務中心糖尿病管理的有效措施，以提高居民健康水平。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 對柳樹灣街道2011年3月—2013年5月登記在冊的856名糖尿病患者隨訪結果進行分析，其中男538例(62.85%)、女318例(37.15%)，年齡36～86歲。

1.2 方法

1.2.1 規范化建檔和管理 成立由團隊長負責制的全科醫師團隊，以抽查真實性、群眾滿意度等方式作為績效考核指標。全科醫師團隊通過入社區建檔、體檢、門診等方式篩查糖尿病患者，對發現的糖尿病患者詳細填寫慢性病患者管理卡，錄入計算機進行管理。由全科醫師團隊定期進行面對面隨訪，隨訪內容：空腹血糖(免費)、血壓、糖化血紅蛋白(收費)、低密度脂蛋白(收費)、體重、攝鹽、飲食、吸煙飲酒情況、運動、用藥情況。隨訪結果及時錄入計算機。

1.2.2 開展糖尿病健康教育活動 中心成立糖尿病患者自我管理活動小組，定期聘請有關專家為小組進行健康知識講座，通過每年健康體檢、面對面隨訪等多種方式，提高糖尿病患者的健康意識和自我管理能力。

2 結果

2.1 管理情況 2011年3月—2013年5月，共建檔登記糖尿病患者856例，拒絕、失訪20例，實際管理836例，管理率為97.66%；空腹血糖達標507例(60.65%）；血壓達標619例(74.04%)；滿意度68.67%。

2.2 管理效果評價 見表1。全部患者經過隨訪管理，空腹血糖、血壓達標率等指標與干預前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 干預前后糖尿病患者效果評價

3 討論

通過2年多的實踐，也發現了社區糖尿病防治存在的困境。社區糖尿病防治需要領導的重視和大量資金投入[3]。因為城市社區衛生服務中心大多由一、二級醫院轉崗而來，基礎薄弱、人員素質不高。因此，糖尿病患者普遍選擇大醫院就診，導致很多人確診后放棄與醫生互動，自行吃藥控制。只有城市社區衛生服務中心建立糖尿病綜合防治的專業科室，組建相應的專業隊伍，擴大社會職能，使“防”和“治”在社區衛生服務機構真正結合起來，才能達到對糖尿病的有效控制。要做到這些，必須培訓糖尿病專職醫護人員，開展糖尿病慢性并發癥篩查，以糖尿病控制達標為防治目標。建立社區醫療服務與醫院相結合的體系[4]。開發醫院-社區共享的信息平臺，建立健全糖尿病患者病程資料體系[5]。建立糖尿病監控管理體系，信息資料雙方共享。

因此，把干預效果作為考核糖尿病管理好壞的主要指標，這樣才能提高患者的依從性，實現糖尿病管理的最終目標。

對慢性病患者的信息進行收集篩選，以及對慢性病患者的系統管理進行探索，既可以大大提高慢性病的預防和治療效果，又是節省人力、物力行之有效的管理模式[2]。本研究顯示，與干預前相比，糖尿病患者的健康水平得到了明顯提高，反映出社區干預發揮了積極作用。

[1] 劉偉，王麗華．糖尿病患者管理模式的探索[J]．上海交通大學學報：醫學版，2006，26(9)：957-960．

[2] 葉金朝，馬志華．社區慢性病規范化管理的實踐探討[J]．中華現代醫學與臨床，2006，5(5)：74-78．

[3] 葉金朝，程長松，段先飛，等．示范社區衛生服務中心慢病管理的實踐與體會[J]．中華醫學實踐雜志，2008，7(3)：282-284．

[4] 徐春艷．糖尿病社區防治管理策略探討[J]．中國現代醫生，2010，48(28)：88-90．

[5] 馬曉靜，孫慶毅，包玉倩，等．糖尿病醫院-社區一體化管理模式的初步探索[J]．上海醫學，2010，33(7)：685-686．

1672-7185（2014）09-0019-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.09.012

2014-01-20）

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