全麻復合硬膜外麻醉用于胸腹腔鏡下行食管癌根治術臨床觀察

吳 萍 鄭良杰 肖 昕 陳瓊儀

（廣東省汕頭市中心醫院麻醉科，515031）

全麻復合硬膜外麻醉用于胸腹腔鏡下行食管癌根治術臨床觀察

吳 萍 鄭良杰 肖 昕 陳瓊儀

（廣東省汕頭市中心醫院麻醉科，515031）

目的 探討全麻復合硬膜外麻醉在胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的臨床應用。方法 選取60例胸腹腔鏡聯合食管癌根治術患者，隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組先行硬膜外阻滯再行全麻；對照組僅用全麻。觀察和比較圍麻醉期平均動脈壓、心率、術后呼之睜眼時間、拔管時間和術中麻醉藥使用量，并用視覺模擬評分法評價術后鎮痛效果。結果 兩組患者的平均動脈壓、心率在氣管插管后、腹腔鏡開始時、胸腔鏡探查時、氣管拔管即刻四個時點差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術畢呼之睜眼時間、拔管時間、術中麻醉藥物使用量、術后視覺模擬評分均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 全麻復合硬膜外阻滯應用于胸腹腔鏡聯合食管癌根治術應激反應小能，減少全麻藥用量，縮短術畢患者蘇醒和拔管時間，鎮痛好。

全身麻醉；硬膜外麻醉；食管癌；胸腔鏡；腹腔鏡

近年來，隨著腔鏡外科技術的發展，胸腹腔鏡聯合行食管癌微創手術已在臨床普及，不僅具創傷小、出血少、恢復快、術后并發癥少等優點，還可有效減少胸腔內器官組織的損傷。但由于創傷小，導致臨床上對此手術是否需復合硬膜外阻滯存在爭議，本研究以全麻復合硬膜外阻滯與單純全麻作比較，旨在探討一種較完善的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年9月—2013年6月擇期行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術60例。其中，男38例、女22例；年齡43～70歲；體重44～70 kg；美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機分為觀察組和對照組各30例。所有患者均無心、肝、肺、腎等重要器官的器質性病變；無慢性疼痛病史及長期服用鎮痛鎮靜藥物史；無阿片類藥物過敏史。兩組患者性別、年齡、體重、手術時間等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室后建立靜脈通路，兩組均以芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、咪達唑侖0.05～0.08 mg/kg及順阿曲庫銨0.15 mg/kg行麻醉誘導，雙腔支氣管插管，機械通氣。麻醉維持以靜脈泵注丙泊酚2～4 mg/ (kg?h)和瑞芬太尼0.15～0.5 μg/(kg?min)，間斷追加順阿曲庫銨、芬太尼，縫皮時停麻醉藥，術畢清醒拔管，予術后自控鎮痛。觀察組在麻醉誘導前行胸7～8間隙硬膜外穿刺，頭端置管4～5 cm，予2%利多卡因3 mL試驗劑量，5 min后觀察有麻醉效果，無并發癥后，予0.3%羅哌卡因5～8 mL，術中每隔60 min經硬膜外追加0.3%羅哌卡因5 mL，麻醉維持藥物劑量依生命體征調整。

1.3 觀察指標 術中持續監測有創血壓，記錄平均動脈壓（MAP），監測心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、心電圖，記錄麻醉前（T0）、氣管插管后（T1）、腹腔鏡開始時（T2）、胸腔鏡探查時（T3）、氣管拔管即刻（T4）各時點監測指標；記錄術畢手術時間、呼之睜眼時間、拔管時間；記錄麻醉維持藥量；術畢用視覺模擬評分法（VAS）評價拔管后、術后12 h鎮痛效果[1]。

表1 圍術期血流動力學變化

表2 兩組患者麻醉用藥量及術畢睜眼時間、拔管時間比較

表3 兩組患者術后的疼痛評分比較

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期血流動力學變化 見表1。

2.2 兩組患者麻醉用藥量及術畢睜眼、拔管時間比較 見表2。

2.3 兩組患者術后的疼痛情況 見表3。

3 討論

手術應激反應是影響術后患者轉歸的重要因素，減輕手術應激可降低術后并發癥的發生率，改善高危患者的術后恢復[2]。胸腹腔鏡聯合食管癌根治術雖創傷小，但術程長，胸內操作、單肺通氣及氣腹對血液動力學影響大，應激反應強，對生理干擾大，同時麻醉時間長，用藥量大，術后蘇醒慢，這就要求選擇合理的麻醉措施，維持血流動力學穩定，保證麻醉效果與安全。

全身麻醉只能抑制大腦皮層的邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統，抑制自主神經系統的反應，不能有效地阻斷手術區域性刺激向交感神經低級中樞傳導，加之術后藥物作用消退快，機體對疼痛感知早而劇烈，拔管期高血壓、心動過速和反常呼吸等危害不易控制，對患者較為不利。因此，單純全身麻醉不能完全抑制手術創傷性應激反應[3]。而全麻復合硬膜外時，由于硬膜外麻醉可阻滯交感腎上腺髓質的傳出沖動，使腎上腺、去甲腎上腺素分泌減少，同時可有效抑制手術區域神經元的興奮性，從而抑制兒茶酚胺分泌，有助于血流動力學的穩定[4]。另外，硬膜外麻醉能充分阻滯心臟交感神經，擴張冠脈血管，有效改善心肌供需的平衡，減少心肌耗氧以及增加心肌供氧，進而明顯降低術后心肌缺血和梗死的幾率。

本研究以全麻復合硬膜外阻滯與單純全麻作比較，單純全麻機體對創傷的應激反應明顯，而全麻復合硬膜外阻滯既能減輕氣管插管的心血管反應，還減少全麻藥量，縮短術畢患者蘇醒和拔管時間，提供良好的術后鎮痛。但因全麻藥用量少，可能出現術中知曉；硬膜外阻滯后的擴血管作用，易致血壓降低，術中應注意監測和防范。

[1] De Bakey ME, Mc Collum CH, Crawford ES, et al. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta: twenty year follow up of five hundred twenty seven patients treated surgically[J]. Surgery, 1982, 92(3): 118-134.

[2] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth, 1997, 78(5): 606-617.

[3] Woiciechowsky C, Schoning B, Wolf gang R, et al. Mechanisms of brain-mediated systemic anti-inflammatory syndrome causing immunodepression[J]. J Mol Med, 2000, 77(11): 769-801.

[4] 劉永勤，陳惠榮，呂立波，等．單純全麻與全麻復合硬膜外阻滯用于開胸手術的比較[J]．臨床麻醉學雜志，2002，18(7)：383-384．

1672-7185（2014）13-0031-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.13.019

2014-05-12）

R61

A