腦卒中患者行氣管切開術后影響其預后的相關因素分析

, ， ,

(1.南華大學附屬第一醫院神經內科，湖南 衡陽 421001;2.南華大學附屬南華醫院神經內科)

·臨床醫學·

腦卒中患者行氣管切開術后影響其預后的相關因素分析

陳敏1,向濤1，謝明1,張平2*

(1.南華大學附屬第一醫院神經內科，湖南 衡陽 421001;2.南華大學附屬南華醫院神經內科)

目的對腦卒中患者行氣管切開術后影響其預后的可能因素進行分析。方法對入住本院神經內科重癥病房的27例行氣管切開術的腦卒中患者的臨床資料進行回顧性分析，對所有患者的卒中類型(分腦梗塞和腦出血)、病變部位(分幕上和幕下)、肢體癱瘓累及范圍情況(分單側和雙側)、年齡(分70歲以下和70歲以上)、術前格拉斯哥評分(GCS)等可能影響預后的因素進行單因素分析；追蹤并記錄患者術后3個月的預后改良的Rankin評分(mRS)。結果腦出血與腦梗塞組患者的mRS比較，差異無統計學意義(P>0.05);幕上病變患者的mRS低于幕下病變組(P<0.05)；雙側肢體癱瘓組與單側肢體癱瘓組患者的mRS比較，差異無顯著性(P>0.05);70歲以下年齡組的mRS明顯低于70歲以上組(P<0.01)；GCS小于8分組的mRS與GCS大于8分組的mRS存在顯著性差異(P<0.05)。結論需行氣管切開術的腦卒中患者總體預后較差，卒中類型及肢體癱瘓累及范圍情況對預后無影響，幕下病變、高齡，低GCS的患者預后更差，醫務人員需根據患者的一般情況謹慎選擇氣管切開術。

腦卒中； 氣管切開術； 格拉斯哥評分； 改良的Rankin評分

我國每年新發腦卒中患者超過200萬，其死亡率及致殘率排在所有疾病的首位，許多患者因氣道堵塞、吞咽功能喪失、排痰困難或呼吸功能衰竭而施行氣管切開術，但是由于患者腦功能受到嚴重損壞，部分患者僅是延長數月生命而后仍死于并發癥，還有部分患者長期癱瘓終身需家人護理，甚至呈植物狀態，生存質量極差，給家屬帶來沉重的精神及經濟負擔，因此作為醫務人員應該對患者的預后有初步的評估并與家屬充分溝通后再決定是否行氣管切開術。腦卒中患者行氣管切開術后的預后到底如何，他們的預后與哪些因素相關是值得探討的問題。本文總結了2013年1月～2014年9月在本科重癥病房行氣管切開術后的27例患者的資料報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年1月～2014年9月入住本院并行氣管切開術的重癥腦卒中患者，其中男14例，女13例，平均年齡64.7±10.69歲，mRS：6.45±1.051分,GCS:7.89±1.051分。

1.2方法采用GCS評定患者氣管切開術前的病情嚴重程度。所有患者GCS均在13分以下，其中小于8分提示腦功能重度損害，8～13分為中度損害。采用mRS來判斷患者的預后，所有患者的mRS均在3分以上，其中3分為中度殘疾(尋求一些幫助但可行走)，4分為重度殘疾(不能行走)，5為嚴重殘疾(要求持續護理及關注)，6分為死亡。

1.3觀察指標將所有患者分別分為腦出血與腦梗塞組，幕上病變與幕下病變組，雙側肢體癱瘓與單側肢體癱瘓組，小于70歲與70歲以上組，GCS大于8分與小于8分組。記錄不同組間所有患者的GCS及3個月后的mRS。

1.4統計學方法使用SPSS 19.0統計軟件分析，試驗數據用均數±標準差表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1不同卒中類型的患者mRS比較腦出血組17例，mRS 4.65±1.057；腦梗塞組10例，mRS 4.30±1.059；兩組間比較，差異無顯著性(t=0.823,P>0.05)。

2.2不同病變部位的患者mRS比較幕上病變組15例，mRS 4.13±1.060，幕下病變組12例，mRS 5.0±0.583，兩組比較，差異有顯著性(t=-2.297,P<0.05)。

2.3不同癱瘓類型的患者mRS比較雙側肢體癱瘓組12例，mRS 4.38±1.121,單側肢體癱瘓組15例，mRS 4.64±1.008,兩組間比較，差異無顯著性(t=0.630，P>0.05)。

2.4不同年齡組患者mRS的比較70歲以上年齡組11例，mRS 5.55±0.522，70歲以下年齡組16例，mRS 3.81±0.655,70歲以下年齡組的mRS明顯低于70歲以上組(t=7.308,P<0.01)。

2.5不同GCS組患者mRS的比較所有患者GCS均小于13分，GCS小于8分組15例，mRS 5.20±0.775，GCS大于8分組12例，mRS 3.67±0.651,兩組間比較，差異有顯著性(t=5.476,P<0.01)。

3 討 論

氣管切開術是古老的臨床侵入性操作，在重癥監護病房(ICU)氣管切開術是常見手術，出于持續機械通氣和氣道保護的目的，約6%～11%的危重患者通過氣管切開途徑建立人工氣道[1-3]。在神經科重癥病房中給予重癥腦卒中患者早期開放人工氣道可促使機械通氣時間降低,縮短患者住院時間,具有較高臨床價值[4]。但是由于患者腦功能的損害，部分患者拔管困難需要終身帶管生存或長期臥床，甚至為植物狀態，預后極差。Rabinstein[5]認為74%的患者預后差主要與高齡，既往有腦損害病史和插管后神經功能惡化有關。從本院收集的資料來看,雖然行氣管切開術的患者機械通氣的時間縮短，在重癥病房的住院時間縮短，但是因為患者的腦功能受到了嚴重的損害，即使恢復了患者的呼吸功能但是生存質量總體欠佳，27例患者中mRS為3分的僅5例，占18.5%，mRS為4分及5分的患者共17例，占64%,死亡的患者5例，占18.5%,這意味著50%以上的患者需長期臥床，所以作為醫務工作人員在給患者行氣管切開術前應該謹慎行事，要考慮患者的生存質量而不是單純提高生存率。

通過對27例患者的回顧性分析得出以下結論：(1)大部分腦出血的患者臨床癥狀重于腦梗塞的患者，但是對于已行氣管切開術的患者，兩者預后并無明顯差異，考慮行氣管切開術的腦梗塞患者多為大面積腦梗塞或腦干梗塞患者，腦功能均受到嚴重的影響，所以兩者差異不大；(2)國外學者Qureshi發現GCS大于7分及無腦干功能損害的患者均能成功拔除氣管插管[6]。考慮幕下病變的患者多有腦干功能損害，患者意識障礙的恢復及吞咽功能恢復均較幕上病變者差，所以幕下病變的患者氣管插管拔除困難需行氣管切開術，本組中12例幕下病變患者即使行了氣管切開術普遍愈后差，41.7%(5例)的患者最終呈植物狀態，25%(3例)的患者死亡，這提示患者腦干功能(覺醒、吞咽、肢體活動等)受到嚴重損害后，即使自主呼吸恢復但是生存質量差，死亡率高。(3)雖然在輕癥腦卒中患者中雙側肢體癱瘓的患者多伴有雙側球麻痹，吞咽、咳嗽功能損害，肺部感染較單側肢體癱瘓的患者明顯增多，但是在行氣管切開術的重癥腦卒中患者，不論是雙側或單側肢體癱瘓，它們的預后并沒有明顯差異。考慮單側肢體癱瘓的重癥腦卒中患者雖然僅有單側傳導束受損，但是患者存在嚴重的意識障礙所以患者的咳嗽及吞咽功能均受到明顯的抑制，故兩者的預后無明顯差異。(4)本組病例死亡的患者均在70歲以上組，可能與老齡大腦對缺血的特殊反應有關，如增加的神經變性、細胞凋亡、快速啟動的炎癥反應和瘢痕形成以及增加的DNA損傷和氧化應激等[7]，年齡越大發生腦卒中的危險性也越大，而且發生腦卒中的群體中，年齡越大梗死癥狀越嚴重，殘障級別越大[8]。(5)本組患者GCS最高僅12分，8分及以下者15例(意識狀態為昏迷)，占55.5%，死亡患者GCS均在8分以下，GCS反映的是患者腦功能受損的嚴重程度及意識障礙的嚴重程度，可見腦功能受損越重及意識障礙越重的患者預后越差。綜上所述，通過本次回顧性分析發現在行氣管切開的腦卒中患者中，GCS低于8分、年齡大于70歲以上或幕下病變的患者生存質量非常差，死亡率高，建議臨床醫師在對這類腦卒中患者行氣管切開術前需充分評估患者的預后及氣管切開術利弊，謹慎進行氣管切開治療。

[1] Durbin CG Jr.Tracheostomy:why,when,and how[J].RespirCare,2010,55(8):1056-1068.

[2] Freeman BD,Borecki IB,Coopersmith CM,et al.Relationship between tracheostomy timing and duration of mechanical ventilation in critically ill patients [J].CritCareMed,2005,33(11)： 2513-2520.

[3] Frutos-Vivar F,Esteban A,Apeztegu ía C,et al.Outcome of mechanically ventilated patients who require a tracheostomy[J].Crit Care Med,2005,33( 2)： 290-298.

[4] 陳征.重癥腦卒中早期開放人工氣道的臨床價值評價[J].中外醫療,2014;12:86-88.

[5] Rabinstein AA,Wijdicks EF. Outcome of survivors of acute stroke who require prolonged ventilatory assistance and tracheostomy[J]. Cerebrovascular Diseases,2004,18(4):325-331.

[6] Qureshi,Suarez,Parekh,et al.Prediction and timing of tracheostomy in patients with infratentorial lesions requiring mechanical ventilatory support[J].Critical Care Medicine,2000,28 ( 5 ):1383-1387.

[7] 劉麗霞,周盛年,張曉樸，等.年齡老化對缺血性腦卒中發生發展和恢復的影響[J].中國老年學雜志，2012，32(2)：417-420.

[8] K2lly-Hayes M,Beiser A,Kase CS,et al.The influnece of gender and age on disability following ischemic stroke:the Framingham study[J].J Stroke cerebrovasc Dis,2003，12:119-126.

TheAnalysisofRelatedElementsAbouttheStrokeOutcomewithTracheostomy

CHEN Min,XIANG Tao,XIE Ming,et al

(DepartementofNeurology,theFristAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo explore the relationship between the stroke outcome with tracheostomy and age,Glasgow Coma Scale(GCS),the stroke’s type.MethodsRetrospectively review 27 patients with stroke who

tracheostomy.The stroke’s age，cerebral hemorrhage or infarction，infratentorial lesions or supratentorial lesions，diplegia or hemiparalysis were recorded,we also signed the GCS before tracheostomy and the modified scale Rankin(mRS)after three months.

ResultsThere were no difference between cerebral hemorrhage or infarction.The mRS of infratentorial lesions were higer than those in supratentorial lesions(P<0.05).The stroke’s mRS had no difference between diplegia and hemiparalysis(P>0.05).The mRS of patients, whose age was over 70 was significantly higer than that of younger (P<0.01).The mRS of patients whose GCS was more than 8 was significantly lower than that of lower (P<0.05).ConclusionsThe stroke who needs tracheostomy has a poor outcome normally,Cerebral hemorrhage or infarction，diplegia or hemiparalysis are not related to the outcome.The patients who are older,infratentorial lesions，lower GCS have a worse outcome.We should be cautious to choose the tracheostomy and consider more about the patients’condition.

stroke; tracheostomy; glasgow coma scale; modified scale rankin

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.023

2015-06-08；

2015-08-09

*通訊作者，E-mail:516387382@qq.com.

R743

A

(此文編輯：蔣湘蓮)