表現為非典型眼震的良性陣發性位置性眩暈8例

劉清源,李 楠,張旭東,王曉玲,韋良枝

表現為非典型眼震的良性陣發性位置性眩暈8例

劉清源1,李 楠2,張旭東2,王曉玲2,韋良枝2

良性陣發性位置性眩暈；鑒別診斷

良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常見的眩暈疾病，其發病機制是耳石異常脫落或黏附在半規管中，引起淋巴液的異常流動，從而導致體位改變后的短暫性眩暈。按耳石脫落部位的不同分為三種類型：水平半規管BPPV、后半規管BPPV和前半規管BPPV。該病被普遍認為是一種診斷及治療簡單易行的疾病，但臨床中筆者發現部分復雜的BPPV，其表現出的眼震形式多樣[1]。現將筆者收治的表現為非典型眼震的8例BPPV總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 武警河南總隊醫院眩暈中心2013-01至2014-04收治BPPV患者共197 例，其中男74例，女123例，年齡29～82歲，平均59.32歲。其中表現為非典型眼震8例 。檢查方法：包括自發性眼震、搖頭試驗、溫度試驗[2]、高刺激率聽性腦干反應檢查[3]，運用SRM-IV型良性陣發性位置性眩暈診療系統進行變位試驗檢查，均通過眼震視圖評判眼震出現的方向、潛伏期、持續時間及慢向速度。

1.2 非典型眼震的類型

1.2.1 表現為單一方向眼震的水平半規管BPPV 2例眼震方向與身體轉動方向不同步，表現為身體轉動后均出現左向的水平眼震，左側臥明顯，右側臥減輕。搖頭試驗1例表現為右向水平眼震，1例陰性，溫度試驗均提示右側水平半規管功能減退，診斷為右側水平半規管BPPV。

1.2.2 表現為垂直眼震的后半規管BPPV及前半規管BPPV 3例均為女性，初期表現為急性前庭癥狀，變位試驗不能完成，位置性試驗未見明顯眼震。給予急性期對癥治療后行變位試驗，在變位試驗的任何一個誘發體位均表現為垂直眼震，數天后再次行變位試驗，其中1例5 d后出現典型的前半規管BPPV眼震，2例分別于10 d及15 d后出現典型的后半規管BPPV眼震。高刺激率聽性腦干反應檢查顯示同側的內耳缺血。

1.2.3 無明顯眼震的BPPV 典型的BPPV在特定體位誘發的同時，既有眩暈的表現也有眼震的表現，但筆者發現有3例僅有眩暈表現，沒有眼震表現。此3例均有長期臥床病史，1例頸椎外傷后，1例腰椎固定術后58 d，1例乳腺癌術后15 d。1例溫度試驗出現雙側水平半規管功能減退，2例顯示右側水平半規管功能減退；1例高刺激率聽性腦干反應檢查顯示正常，1例表現為雙側內耳缺血，1例表現為同側內耳缺血。3例復位治療后仍有體位性眩暈表現，但變位檢查無典型眼震；無明顯眼震次數：1例 1次，1例2次，1例3次。

1.3 治療方法 根據不同的BPPV采用不同的復位方法，同時應用改善內耳微循環的藥物治療，如金納多、敏使朗、前列地爾。

2 討 論

BPPV是最常見的與位置改變有關的眩暈疾病[4,5]，典型的BPPV中眼震與眩暈癥狀明顯，易于診斷。但在臨床工作中會發現一些主訴與體位相關的眩暈，其早期眼震表現并不典型，如果單純依據BPPV的診斷標準極易漏診。因而，對于非典型的BPPV眼震必須給予足夠重視，積極進行鑒別。

2.1 單向固定的陣發性眼震BPPV的診斷及治療 Vannucchi[6]于2011年首次對該類BPPV進行了描述，CaLifano等[1]于2013年又詳細描述了5例病例，將該類眼震稱為一類新型BPPV，將其稱之為“方向固定的水平半規管的陣發性眼震”。關于該病診斷，首先滾轉試驗引出陣發性位置性水平眼震是最基本的條件， 可觀察到自發性眼震或搖頭試驗時引出水平眼震，最后平臥位搖頭運動可以將背地性眼震轉變為向地性眼震時就可以判斷為該類BPPV。筆者發現2例患者符合上述診斷標準，檢查后考慮為右側水平管BPPV，經過反復的搖頭運動，最后通過360°滾轉復位法復位成功。

推測發病原因為耳石可以脫落于一個半規管內的多個地方，如水平半規管非壺腹臂或者在水平半規管弧形部分的最低部位，尤其是存在于后者的。同時在半規管的弧形最低區域有狹窄的部分，不允許體積大的耳石通過到達壺腹臂，在滾轉試驗時，在病變側或健康側均出現離壺腹流占優勢[1]，因而出現單方向固定的眼震。這種眼震的發現提示我們BPPV發生的復雜性，BPPV患者的水平半規管的形態學解剖學的細微變化，如狹窄、阻塞，都可導致耳石的黏附停滯，可以引起位置性陣發性眩暈及單向眼震。

2.2 垂直眼震的垂直半規管BPPV的診斷 一般認為垂直性眼震多見于后顱窩病變[7]，特別是病變位于正中或左右兩側對稱性損害時出現，但筆者發現的3例該病患者已完全排除了中樞性疾病。Helmechen[8]認為耳石性失衡(重力依賴性)是產生垂直性眼震的原因；陳秀伍[9]認為位置試驗所誘發的垂直型位置性眼震不僅提示中樞病變，也可能與BPPV相關。筆者同意后者觀點，但其認為該垂直向下眼震多見于前半規管BPPV，而筆者發現后半規管BPPV也可表現為垂直向下的眼震。本組患者中2例高刺激率聽性腦干反應檢查提示病變側內耳缺血，筆者推測垂直性眼震可能是橢圓囊的缺血病變的表現。橢圓囊病變導致耳石的代謝障礙，從而引起耳石的異常脫落，這同目前的原發性BPPV發病原因與局部缺血有關的觀點相一致。因此，對于表現為體位相關性頭暈的患者，即使暫時的眼震不支持典型的BPPV，仍應繼續觀察病情發展，一旦發現典型BPPV眼震，及時進行復位，否則會遺漏診斷。

2.3 不伴眼震的BPPV的診斷 有學者將不伴眼震的BPPV 稱為主觀性BPPV，表現為患者有因頭位改變而發生短暫性眩暈的癥狀，在體位誘發試驗時的確有明顯的主觀性位置性眩暈感，或者僅有頭暈不適、嘔吐感，而未見明顯的典型性BPPV眼震[9]。于立民等[10]認為該癥原因為半規管內或者壺腹嵴的耳石數量較少，刺激強度達不到引起眼震的閾值。筆者同意上述觀點，本組資料中3例患者均是在典型BPPV眼震引出并復位治療后，仍訴體位相關性眩暈，再次行變位檢查并未引出眼震，但患者主觀感覺明顯；之后再次行復位后患者的主觀體位相關性眩暈癥狀消失。筆者考慮患者的眼震引不出可能與復位后半規管內或者壺腹嵴的未完全復位的耳石數量較少，刺激強度達不到引起眼震的閾值有關。本組中3例均合并有其他病變，2例為大手術術后，術中有輸血史，腰椎術后患者有明顯的后循環缺血及內耳缺血，乳腺癌術后患者存在明顯的右耳內耳缺血病史，2例均表現為同側前庭功能減退，這可能與內耳前庭局部的微循環障礙甚至后循環缺血有關，所以不易復位。因而，筆者認為對于能判斷出BPPV病變范圍的病例，如果患者主觀癥狀明顯，即使眼震不明顯，也應積極治療。

綜上所述，雖然BPPV普遍認為是診治相對簡單的疾病，但是在診斷時仍需要仔細觀察，考慮到一部分不典型病例的存在，做到既不誤診，又不漏診。

[1] Califano L, Vassallo M G，Melillo, et al. Direction-fixed paroxysmal nystagmus lateral canal benign paroxysmal positioning vertigo (BPPV): another form of lateral canalolithiasis[J].Acta Otorhinolaryngologica Italica,2013，33(4):254-260.

[2] 李曉璐，卜行寬，Kamran Brain,等.實用眼震視圖和眼震視圖檢查[M].北京：人民衛生出版社，2007：68-115.

[3] 吳子明，張素珍，劉興健，等.后循環缺血單發性眩暈與偏頭痛性眩暈的鑒別診斷[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(16)：721-723.

[4] Karatas M. Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis, and common causes[J]. Neurologist ,2008，14(6):355-364.

[5] Halmagyi G M. Diagnosis and management of vertigo[J]. Clin Med ,2005，5(2):159-165.

[6] Vannucchi P, Pecci R. About nystagmus transformation in a case of apogeotropic lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo[J].Int J Otolaryngol，2011,26(7): 921-931.

[7] Kattah J C, Gujrati M.Familial positional downbeat nystagmus and cerebellar ataxia: clinical and pathologic findings[J].Ann N Y Acadci，2005,1039(4):540-543.

[8] Halmagyi G M,Leigh R J.Upbeat about downbeat nystagmus[J].Neuro-logy,2004,63(7):606-611.

[9] 陳秀伍.非典型良性陣發性位置性眩暈的診斷難點[J].中國醫學文摘耳鼻咽喉科學，2008，23(5)：259-260.

[10] 于立民，劉 鳴，金德鈞，等.無明顯眼震的良性陣發性位置性眩暈患者手法復位療效分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2013，21(7)：67-70.

(2014-07-09收稿 2014-09-27 修回)

(責任編輯 尤偉杰)

劉清源，碩士，副主任醫師，E-mail:clainny@126.com

1.100089 北京，武警總醫院總部機關門診部；2.450052

鄭州，武警河南總隊醫院眩暈中心

李 楠，E-mail:2547569329@qq.com

R441.2