劉 輝，王建功，賈 肜，丁生權，顧順強，張建峰，馬力杰

麻醉機呼氣末正壓值旋閥漏檢致麻醉失敗1例

劉 輝1，王建功2，賈 肜1，丁生權1，顧順強1，張建峰1，馬力杰1

全身麻醉；氣管插管；PEEP；麻醉機

麻醉機上的呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)值過高對實施全身麻醉造成的危害極大，如導致肺內大量氣體滯留，肺泡過度膨脹，胸腔內壓迅速增高，氣體無法進入肺內，同時膈肌下移，吸氣肌張力增大，以至腹部出現起伏，但聽診時雙肺無呼吸音。麻醉機工作正常與否，直接關系到麻醉的安全和質量，因此麻醉醫師術前準備及檢查應包括麻醉機電源、機器的氣密性、呼吸活瓣、非金屬管道及各種閥鈕的正確位置等情況，以避免麻醉失敗。我院2014-03出現因麻醉機PEEP值旋閥漏檢致麻醉失敗1例，現報道如下。

1 病例報告

患者，女，58歲,體重50 kg,以“梗阻性黃疸、膽結石”準備在全身麻醉下行“膽囊切除，膽總管探查術”。術前患者一般情況尚可，血壓135/80 mmHg，氧飽和度為97%，深吸氣達99%，心率75 次/min，聽診雙肺呼吸音略粗，術前4 d前曾患感冒咳嗽有痰，經治療好轉，張口度為3橫指，皮膚鞏膜黃染，實驗室檢查中肝功能異常，其他無異常。入手術室后開放靜脈通路，連接心電監護，檢測麻醉機(國產MHJ-IC多功能麻醉機，2001年購買使用，上海醫療器械有限公司制造)不漏氣。麻醉誘導平穩給予氣管插管，喉鏡暴露聲門清楚，氣管導管7.0#過聲門后有阻力不能順利進入立即退出聲門，重新調整氣管導管形狀再次插管過聲門后仍然有阻力遂拔出導管，加壓面罩給氧輔助呼吸加深麻醉后由上級醫師進行氣管插管，插管順利后連接麻醉機，立即進行手動輔助呼吸聽雙肺呼吸音，手動給氣第一下時胸廓起伏，且氣管導管有白霧出現，助手聽雙上肺呼吸音有且對稱，手動第二次給氣助手發現胸廓不起且聽不到呼吸音，同時可見腹部胃區有起伏，胃管有液體流出，試探性再次給氣一次仍聽不到呼吸音且腹部胃區隨給氣起伏，上級醫師考慮氣管導管可能滑入食管，立即拔出氣管導管。面罩加壓給氧輔助呼吸，這時聽診雙肺可聞及呼吸音但可聞及痰鳴音，呼吸道白色分泌物較多，更換6.5﹟氣管導管，并在可視喉鏡下再次插管。插管順利，確定在氣管內，連接麻醉機手動輔助呼吸，又出現同第一次插管后同樣的情況，考慮患者的安全立即拔出氣管導管，面罩加壓給氧輔助呼吸，胸廓起伏好且能聽到雙肺呼吸音只是呼吸音粗且痰鳴音，而且痰液較多進行多次吸痰，外科醫師考慮患者手術前4 d曾感冒咳嗽有痰，是否是患者的肺部原因，或因多次插管造成患者氣管-食管漏，為確保患者安全決定手術暫停待患者清醒后送回病房，原因查清后擇日再安排手術。

隨后接本手術間的第2例手術患者。女，54歲，“膽囊炎，膽結石”在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術，患者一般情況良好無特殊。入室開放靜脈通路，連接心電監護，未更換麻醉機，開機自檢通過，檢測麻醉機不漏氣，此時仍未發現PEEP旋閥在最大位置。在全身麻醉下行氣管插管，麻醉誘導平穩，氣管插管順利，連接麻醉機進行手動輔助呼吸，聽診呼吸音時出現同上一個患者一樣的情況，排除氣管滑入食管，氣管食管漏，患者肺部異常等患者自身因素后考慮更換一臺麻醉機再觀察。更換另一臺麻醉機(德國Drag麻醉機)后，手動輔助呼吸使患者胸廓起伏，聽雙肺呼吸音清且對稱，無任何異常，手術順利進行。分析原因可以確定是麻醉機出現故障，立即檢查替換下去的麻醉機，發現由于該麻醉機是國產老機型，PEEP閥鈕旋轉了360°，與最小值重合，麻醉醫師在術前檢查麻醉機時漏檢此閥鈕，出現插管后手動輔助呼吸。PEEP導致肺內大量氣體滯留，肺泡過度膨脹，麻醉醫師手動輔助呼吸氣體無法進入肺內，高氣壓導致胸腔內壓迅速增高，膈肌下移，吸氣肌張力增大出現腹部起伏故聽不到雙肺呼吸音。

2 討 論

2.1 PEEP值最大造成的危害極大，必須引起麻醉醫師高度重視 PEEP通氣一般情況下能有效改善患者術后的低氧血癥，減少肺部并發癥，有利于患者呼吸功能的恢復，減少肺不張，是全身麻醉手術安全有效的通氣方法。但麻醉機的PEEP值過大甚至最大，不僅達不到治療效果，反而導致大量的氣體滯留在肺內，使肺泡內的氣體不能進行有效的交換，反而加重肺泡內氣體的滯留，使肺泡過度膨脹，高氣壓氣體無法進入肺內，導致胸腔內壓迅速增高，膈肌下移，吸氣肌張力增大出現腹部膨隆，同時PEEP過大可能出現的一系列的并發癥：(1)造成肺氣壓傷，氣胸；(2)使胸腔內壓升高、壓迫心臟和神經體液反射造成血流動力學影響；(3)右心前負荷增加；(4)肺過度膨脹，壓迫肺血管，增加肺血管阻力和右心后負荷；(5)門靜脈系回流障礙、消化系充血。

2.2 麻醉機工作正常與否，直接關系到麻醉的安全和質量 麻醉醫師在全身麻醉過程中若對各種機型的麻醉機不能熟練掌握和使用，極易出現問題。只有熟練的掌握各種型號麻醉機的性能，以及麻醉機上各種參數的功能及作用，才能對圍麻醉期發生的麻醉機機械故障作出正確判斷，同時在全身麻醉期間發生可疑故障時應及時將患者與故障麻醉機分開，應用簡易呼吸機維持呼吸，及時匯報上級醫師以確保患者的安全,避免醫療事故及糾紛的發生。

2.3 重視預防工作 無論麻醉醫師對麻醉機故障的判斷和處理多么熟練，必須重視麻醉前的準備工作，嚴格按步驟進行檢查、校對，包括電源、機器的氣密性、呼吸活瓣、非金屬管道及各種閥鈕的正確位置等，切勿忽視對麻醉機的術前檢查而對患者造成不必要的傷害。平時注重對麻醉機的維修保養也是降低麻醉機故障發生率的一個方面。

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(2014-08-09收稿 2014-10-18修回)

(責任編輯 岳建華)

劉 輝，本科學歷，主治醫師，E-mail：13995480676@139.com

750004銀川，武警寧夏總隊醫院：1.麻醉科，2.院辦

賈 肜，E-mail：54020656@qq.com

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