醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育研究文獻(xiàn)綜述

熊 雄，傅 琛

（江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330000）

醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育研究文獻(xiàn)綜述

熊 雄，傅 琛

（江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330000）

為緩解日益加劇的醫(yī)患矛盾，響應(yīng)社會(huì)對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的訴求，醫(yī)德教育勢(shì)在必行。醫(yī)德教育主體包括醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員和醫(yī)學(xué)生。回顧古代醫(yī)德教育發(fā)展歷程，縱觀中外醫(yī)德教育研究方向，總結(jié)醫(yī)德教育研究中取得的成果，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育及其研究存在的問題，掌握醫(yī)德教育研究中應(yīng)注重的方法。

醫(yī)學(xué)生；醫(yī)德教育；文獻(xiàn)綜述

近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系逐漸成為社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題，醫(yī)患沖突的頻繁發(fā)生直接導(dǎo)致了社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，也暴露出醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的許多道德問題。這不僅使自古以來(lái)“德術(shù)并重”的行醫(yī)范式受到?jīng)_擊，更對(duì)現(xiàn)行醫(yī)德教育方式的有效性提出了質(zhì)疑。為此，國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中強(qiáng)調(diào)：“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，重視醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育，大力弘揚(yáng)救死扶傷精神?！蓖瑫r(shí)，黨的十八大明確提出：“提高醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍服務(wù)能力，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)?！贬t(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)不僅以醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員為主體，還應(yīng)包括對(duì)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育。從醫(yī)療衛(wèi)生人員成才的起始階段便注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的形成，能為解決現(xiàn)實(shí)中存在的醫(yī)德問題提供強(qiáng)有力的基礎(chǔ)支撐。

1 我國(guó)古代的醫(yī)德教育

回顧醫(yī)德教育的發(fā)展歷程，我國(guó)醫(yī)德教育無(wú)疑會(huì)擦亮我們的眼睛。從古代豐富的醫(yī)德內(nèi)涵之中不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)德的教育方式是沿著兩條不同的主線延續(xù)至今的：第一條是師承教育，即通過師傳徒、父?jìng)髯拥姆绞綄⑨t(yī)學(xué)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)延續(xù)至今，相傳扁鵲師從長(zhǎng)桑君，張仲景師從張伯祖；第二條是官辦醫(yī)學(xué)教育，這種方式最早可以追溯到南北朝劉宋元嘉二十年（公元443年），太醫(yī)令秦承祖奏置醫(yī)學(xué)，為我國(guó)正式由政府設(shè)置醫(yī)學(xué)教育之始。盡管當(dāng)時(shí)并沒能形成學(xué)校教育的規(guī)模，但是為隋唐醫(yī)學(xué)教育奠定了基礎(chǔ)[1]。隨后各朝代都以師承教育為基礎(chǔ)進(jìn)行官辦醫(yī)學(xué)教育，同時(shí)伴隨醫(yī)德內(nèi)涵在各朝代的豐富與發(fā)展。

因此，我國(guó)古代醫(yī)德教育有以下特點(diǎn)：（1）從制約因素來(lái)看，“禮”“法”的約束作用明顯，整個(gè)醫(yī)德教育是在傳統(tǒng)的宗法體系范圍內(nèi)進(jìn)行的，醫(yī)德教育離不開宗族的限定和等級(jí)制度的約束；（2）從過程來(lái)看，醫(yī)德教育的內(nèi)涵豐富，但是方法單一，醫(yī)德內(nèi)涵吸取了百家學(xué)說的專長(zhǎng)，但嚴(yán)格意義上的醫(yī)德教育只是通過師承的方式，換言之，醫(yī)德內(nèi)涵只是在師父“教”與徒弟“悟”的簡(jiǎn)單方式中傳承；（3）從結(jié)果來(lái)看，醫(yī)德教育只是圍繞“德”在做不同的論述，受封建社會(huì)生產(chǎn)力水平約束，醫(yī)德內(nèi)涵的豐富沒能帶來(lái)教育方法、教育理念的突破性前進(jìn)。

2 西方醫(yī)德教育的研究

受“道德”一詞和“倫理”一詞混用的影響，西方醫(yī)德教育的發(fā)展歷程可理解為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展歷程。在未形成完整的教育體系和制度以前，西方醫(yī)德教育的方式及其內(nèi)涵與我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)德教育的差別并不明顯，無(wú)論是《希波克拉底誓言》，還是《邁蒙尼提斯禱文》，仍然是在既定的社會(huì)體系中，發(fā)揚(yáng)并遵循最基本的、業(yè)已成熟的、大家認(rèn)可的倫理價(jià)值。

直到專門教育學(xué)說的逐步確立，教育理念和教育制度的完善才為醫(yī)德教育與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的進(jìn)步提供了有效的載體。伴隨西方教育學(xué)、教育心理學(xué)等學(xué)科系統(tǒng)化、專業(yè)化、理論化的教育方法，西方醫(yī)德教育的開展方式也逐漸走向成熟。1803年《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》的出版使醫(yī)學(xué)道德的規(guī)范通過倫理學(xué)方式走向結(jié)構(gòu)化和體制化。此外，開始出現(xiàn)的知名醫(yī)學(xué)期刊，如1812年創(chuàng)辦的《新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊》（簡(jiǎn)稱NEJM，早期名稱為《新英格蘭醫(yī)學(xué)與外科期刊》），1823年開創(chuàng)的《柳葉刀》（簡(jiǎn)稱LANCET），1840年創(chuàng)辦的《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（簡(jiǎn)稱BMJ），1883年創(chuàng)辦的《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（簡(jiǎn)稱JAMA）等世界權(quán)威的綜合性期刊，使醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究不斷深入。在這種大環(huán)境下，醫(yī)學(xué)院校通過引入醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行專門的醫(yī)德教育。

現(xiàn)代醫(yī)德教育中，西方醫(yī)學(xué)院校對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育極為重視，主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面。

第一、充分重視醫(yī)德教育的必要性。英國(guó)綜合醫(yī)學(xué)委員會(huì)規(guī)定醫(yī)學(xué)院校必須通過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等核心課程開展醫(yī)德教育工作[2，3]。

第二、重視醫(yī)德教育內(nèi)容的研究。（1）堅(jiān)持醫(yī)德教育的多學(xué)科性，R BWelbourn（1985）[4]認(rèn)為醫(yī)德教育不是單一的學(xué)科，必須由哲學(xué)、法學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科共同參與。并且，一個(gè)由英國(guó)醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)倫理與法律教師組成的委員會(huì)[5，6]，解釋了醫(yī)德教育應(yīng)包含的12個(gè)核心課程的詳細(xì)內(nèi)容。（2）重視社會(huì)實(shí)踐對(duì)醫(yī)德教育的作用。Iserson K V等[7，8]認(rèn)為醫(yī)德教育工作的重心不僅要放在醫(yī)學(xué)生身上，更應(yīng)該通過醫(yī)院實(shí)習(xí)等實(shí)踐方式來(lái)進(jìn)行。（3）開展啟發(fā)式案例教學(xué)，通過醫(yī)學(xué)實(shí)踐中道德兩難情境發(fā)展醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德認(rèn)知水平。美國(guó)喬治敦大學(xué)教授Daniel PSulmasy等[9]在兩年時(shí)間內(nèi)，通過醫(yī)學(xué)生在十余個(gè)相關(guān)兩難問題情境中的選擇，進(jìn)行大量實(shí)證分析，研究醫(yī)德教育對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)際行為產(chǎn)生效應(yīng)的程度。此外，Sandra Riegle等[10]對(duì)美國(guó)德克薩斯大學(xué)醫(yī)德教育課程的有效性進(jìn)行評(píng)估，通過改進(jìn)勞倫斯·科爾伯格道德兩難法，量化選擇的標(biāo)準(zhǔn)，得出相應(yīng)的測(cè)試值并進(jìn)行評(píng)估。

第三、重視醫(yī)德教育方法的研究。有定性的分析方法，如Sabine Salloch等[11]通過對(duì)醫(yī)德教育方法中經(jīng)驗(yàn)性研究和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化取向的分析，論證了經(jīng)驗(yàn)研究和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)分析的緊密結(jié)合能夠深化醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的經(jīng)驗(yàn)性研究；也有嚴(yán)密的定量分析方法，如Julian Savulescu等[12]通過專業(yè)的模型和數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，評(píng)估了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生的影響，并測(cè)試了醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)上的表現(xiàn)是否達(dá)到令人滿意的水平。

3 我國(guó)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育現(xiàn)狀

3.1 內(nèi)涵及其必要性

醫(yī)德教育的內(nèi)涵多從所處的社會(huì)環(huán)境和背景來(lái)理解，吳海峰等[13]從社會(huì)主義核心價(jià)值體系教育，世界觀、人生觀和價(jià)值觀教育，社會(huì)主義人道主義和社會(huì)公德教育，醫(yī)學(xué)人文精神教育4個(gè)層面確定了醫(yī)德教育的內(nèi)涵。

學(xué)者們對(duì)醫(yī)德教育必要性的認(rèn)識(shí)更有著普遍的認(rèn)同。江陸平等[14]認(rèn)為加強(qiáng)對(duì)在校醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育，抓好廉潔素質(zhì)教育工作，成為當(dāng)前遏制醫(yī)療系統(tǒng)不正之風(fēng)的重要方法之一。

3.2 教育的內(nèi)容

專家學(xué)者從不同方面進(jìn)行了專業(yè)的研究，認(rèn)為醫(yī)德教育應(yīng)涵蓋以下內(nèi)容：

（1）重視傳統(tǒng)醫(yī)德文化的傳承與延續(xù)。涂雪峰等[15]認(rèn)為將中國(guó)優(yōu)秀傳統(tǒng)德育資源作為優(yōu)秀傳統(tǒng)文化思想的重要組成部分，既為我們開展德育工作提供了歷史依據(jù)，又為我們開展德育工作提供了現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

（2）醫(yī)德教學(xué)應(yīng)融入當(dāng)前社會(huì)的核心價(jià)值。陳翔[16]指出應(yīng)以社會(huì)主義核心價(jià)值體系引領(lǐng)醫(yī)德教育，完善醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育內(nèi)容,健全醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育平臺(tái),改革醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育教學(xué)手段，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育師資隊(duì)伍建設(shè)。

（3）重視校園文化的引導(dǎo)作用。王寧[17]強(qiáng)調(diào)校園文化建設(shè)與活動(dòng)是醫(yī)德教育的有力輔助形式，將醫(yī)德教育融入校園文化，充分發(fā)揮校園文化對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德培養(yǎng)的價(jià)值，是提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)的有效途徑。

（4）強(qiáng)調(diào)職業(yè)素養(yǎng)的引入。向鴻梅等[18]提出通過培育醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德素養(yǎng)來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)，這也是解決當(dāng)前醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中一系列問題的重要舉措。

3.3 教育方式的探討

3.3.1 變革傳統(tǒng)教育模式，引入新的教育方法和媒介 王焱等[19]探討了通過教學(xué)改革促進(jìn)醫(yī)德思維的方法。在PBL教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理論、小組討論、標(biāo)準(zhǔn)化患者、實(shí)際技能鍛煉等教學(xué)方法促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生提高醫(yī)德的認(rèn)知度、醫(yī)德判斷力，增強(qiáng)醫(yī)德敏感性和醫(yī)德實(shí)踐力，形成醫(yī)德自我終身教育方式。李遠(yuǎn)等[20]認(rèn)為微博作為一種新興網(wǎng)絡(luò)媒體開啟了信息傳播的新時(shí)代，給醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)和機(jī)遇。

3.3.2 醫(yī)德教育應(yīng)緊密結(jié)合實(shí)踐 謝超云等[21]認(rèn)為對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育勢(shì)在必行。許志剛等[22]強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段開始體驗(yàn)從學(xué)生到醫(yī)務(wù)工作者的角色轉(zhuǎn)變，通過不斷的臨床實(shí)踐，能更加明確自己的職業(yè)定位，明確社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的技術(shù)、服務(wù)以及醫(yī)德要求。符剛等[23]指出必須注意引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論運(yùn)用到醫(yī)療實(shí)踐中，力求做到理論與實(shí)踐密切結(jié)合。

3.3.3 多學(xué)科共同參與醫(yī)德教育，注重醫(yī)德教育與其他學(xué)科教學(xué)的融合 閆志等[24]從構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)德與法制教育相融合的課程體系、完善醫(yī)德教育和法制教育內(nèi)容、改進(jìn)教考方法、優(yōu)化師資隊(duì)伍等方面論述了醫(yī)德和法制教育融合的途徑。李恩昌等[25]專家認(rèn)為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育，有必要打造一個(gè)能夠“塑造醫(yī)學(xué)生高尚道德情操的優(yōu)質(zhì)課程群”，該課程群包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)史、衛(wèi)生法學(xué)等課程。

3.4 醫(yī)德教育存在的問題

醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育工作雖取得了一定成果，但同時(shí)也存在一些問題。許志剛等[22]將醫(yī)德教育過程中出現(xiàn)的問題歸納為：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)理論的相對(duì)抽象和價(jià)值觀的多元化，學(xué)校及醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育重視不夠，帶教教師行為失范對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生消極影響，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)難以確定4個(gè)方面。主要表現(xiàn)：

（1）缺乏核心。這不僅表現(xiàn)在醫(yī)德教育的核心內(nèi)容，或指對(duì)核心課程的普遍認(rèn)可，也表現(xiàn)在缺乏對(duì)醫(yī)德教育的主體是醫(yī)學(xué)生還是教師的共同認(rèn)識(shí)。

（2）缺乏共鳴。醫(yī)德教育不僅是學(xué)術(shù)界的事情，不只需要學(xué)術(shù)界的努力，更是關(guān)系到整個(gè)社會(huì)的生態(tài)和諧，大到國(guó)家宏觀政策、小到地方教育主管部門與學(xué)校政策取向都沒有足夠重視這項(xiàng)工作，應(yīng)有的支持沒有到位。

（3）缺乏行動(dòng)。當(dāng)醫(yī)德教育只是停留在整個(gè)學(xué)術(shù)范圍內(nèi)的探討，沒有足夠的行動(dòng)踐行這些理論，或是按照原來(lái)既定的方式，未將醫(yī)德教育作為一項(xiàng)單獨(dú)的工作重視起來(lái)，醫(yī)德教育將始終難以跳出理論研究的范圍。

4 我國(guó)醫(yī)德教育研究的發(fā)展

4.1 存在的問題

關(guān)于當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)德教育的研究，同樣存在一些需要改進(jìn)的地方，這些不足主要表現(xiàn)在以下方面：

（1）多以定性研究為主，缺乏足夠令人信服的定量研究。固然發(fā)現(xiàn)問題—分析問題—解決問題的定性研究范式毫無(wú)爭(zhēng)議，但同國(guó)外大量數(shù)據(jù)收集、實(shí)證分析的定性定量研究相結(jié)合的方式比起來(lái)，則欠缺一些說服力。

（2）研究?jī)?nèi)容多偏向宏觀層面，對(duì)于影響醫(yī)德教育某一具體因素的深入研究比較缺乏。當(dāng)研究的成果聚集在一起，幾乎能涉及問題的每一個(gè)方面，只是具體的方式因個(gè)人思想的不同而存在少許差異，欠缺的是就某一問題或某一影響因素單獨(dú)的、足夠深入的研究。

（3）研究成果難以轉(zhuǎn)化成真正指導(dǎo)醫(yī)德教育的實(shí)踐行動(dòng)。可能是研究成果本身的操作性不強(qiáng)，也可能是應(yīng)用到實(shí)踐所需要的支持沒有到位，這種支持可能是人力、物力、財(cái)力或是政策。正如世界衛(wèi)生組織（WHO）佐證了投入1元錢用于預(yù)防保健和健康管理可以節(jié)約8元醫(yī)療成本一樣，對(duì)醫(yī)德教育的投入，同樣可以減少因?yàn)獒t(yī)患沖突帶來(lái)的社會(huì)成本。

4.2 研究的新方向

認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育過程中存在的問題，了解學(xué)術(shù)界在研究過程中存在的不足，可以清晰地向我們指明今后的研究方向。

（1）定性研究的同時(shí)多融合定量研究。建立在數(shù)據(jù)收集和實(shí)證分析基礎(chǔ)上的醫(yī)德教育研究，不僅具有強(qiáng)有力的說服力，更能緊密結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況，更好地指導(dǎo)實(shí)踐。

（2）逐漸從宏觀層面寬大的視角轉(zhuǎn)向重視某一具體問題的深入剖析，或者引入國(guó)外獨(dú)特的教育方式，分析其在我國(guó)的可行性，為學(xué)術(shù)研究輸入新的血液。

（3）注重研究?jī)?nèi)容和研究成果的可操作、可實(shí)踐性，任何有意義的研究都應(yīng)該能應(yīng)用于實(shí)踐并指導(dǎo)實(shí)踐。

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