轉移皮瓣修復巨大壓瘡43例

于振聲，魏盼杰，吳 巍，周 濤

轉移皮瓣修復巨大壓瘡43例

于振聲，魏盼杰，吳 巍，周 濤

壓瘡；局部轉移皮瓣

骶尾部及坐骨結節等部位是長期臥床和截癱患者發生壓瘡的常見部位，由于局部解剖的特點、失神經營養狀態等因素，傷口創面常年不愈，反復感染，嚴重影響患者的生活質量。患者呈持續性消耗狀態，嚴重者可危及生命。修復壓瘡的手術方法很多，筆者根據患者的不同情況及病情，采取不同皮瓣修復壓瘡43例，療效較為滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008-10至2013-02我科收治壓瘡43例，均在外院經過正規換藥、抗炎等非手術治療無效，且創面不斷增大，其中截癱患者31例，非截癱病12例；男32例、女8例，年齡27～69歲；骶尾部壓瘡11例，坐骨結節壓瘡16例(雙側2例)，大轉子壓瘡6例，跟骨結節壓瘡8例，壓瘡面積為2 cm×3 cm～18 cm×16 cm。

1.2 治療方法 根據壓瘡發生不同部位采用5種手術方法進行治療。

1.2.1 術前準備 給予創面清創換藥1/d;對于嚴重惡臭、肌肉腐爛創面，先行擴創，然后用VSD負壓引流裝置處理1周[1]。當創面周圍無紅腫、分泌物明顯減少，各項化驗常規基本正常時，擇期手術治療。

1.2.2 術式選擇 對于非截癱患者選擇全身麻醉、硬膜外、神經阻滯等麻醉進行手術；而截癱患者手術可在無麻醉下進行，術中給予鎮靜藥物，減輕患者緊張情緒，但須進行生命體征監測。術中要切除皮緣瘢痕及水腫肉芽至正常組織，這類患者大都病程較長，潰瘍深部往往有部分骨質破壞壞死，需咬除部分壞死骨質至出血，反復用過氧化氫、無菌生理鹽水及碘伏沖洗。

1.2.2.1 帶血管蒂股前外側肌皮瓣 根據創面大小，按股前外側肌肌皮瓣設計原則[2]，在髂前上棘(A點)與髕骨外上緣(B點)間作一連線，從腹股溝韌帶中點(C點)向AB連線中點畫線相交于D點，則弧形連線CDB線下2/3為旋股外側動脈降支的體表投影。根據所需皮瓣的形狀和大小，按設計線做皮緣近側切口，顯露股外側肌和闊筋膜張肌的毗鄰關系，將皮緣與髂脛束及股外側肌間斷縫合固定，以免牽拉滑動使皮下與筋膜分離[1]。解剖股直肌股外側肌間肌間隙，順股直肌股外側肌間隙在股中間肌淺面找到旋股外側動脈降支，循降支向遠端分離，切斷部分股外側肌肌束。形成島狀皮瓣后，分離股直肌、股內側肌等深層肌間隙，在肌間隙與潰瘍處做一寬松隧道(妥善保護股動脈和神經)。將已切取的帶血管蒂股前外側肌肌皮瓣自隧道引至潰瘍面。用肌肉填塞壓瘡切除后所形成的空腔，縫合傷口。放置引流條，術后2周拆線。供區創面移植篩狀中厚皮片，以免肌肉大量滲出物積聚皮下影響植皮成活。術后石膏托固3周。適應證：坐骨結節壓瘡面積大，腔較深的創面。

1.2.2.2 V-Y推進皮瓣 根據創面情況在大腿后側設計V-Y推進皮瓣，按標記線依次切開皮膚皮下，達滿意后，縫合傷口。放置引流條，術后2周拆線。適應證：坐骨結節、骶尾部、大轉子創面小且腔較淺的壓瘡。

1.2.2.3 局部旋轉皮瓣 根據創面情況設計皮瓣，按標記線依次切開皮膚皮下，達滿意后，旋轉皮瓣，逐層縫合，不留死腔，剩余創面移植篩狀中厚皮片植皮[3]。傷口放置引流條，術后2周拆線。適應證：骶尾部、大轉子創面稍大，腔較淺的壓瘡。

1.2.2.4 攜帶股二頭肌V-Y推進皮瓣 按股二頭肌皮瓣設計原則，根據創面情況在大腿后側設計股二頭肌V-Y推進肌皮瓣，按標記線依次切開皮膚皮下，顯露股二頭肌將皮緣與股二頭肌間斷縫合固定，以免牽拉滑動使皮下與筋膜分離[4]。達滿意后，逐層縫合創面。傷口放置引流條，術后2周拆線。適應證：坐骨結節腔深需要肌肉填塞及壓瘡面積較小創面。

1.2.2.5 帶血管蒂外踝后皮瓣 徹底清創，根據患肢皮膚缺損面積，設計并切取同側帶血管蒂外踝后皮瓣，在外踝與跟腱連線的中點縱行切開皮膚，在淺筋膜深層解剖出小隱靜脈及腓腸神經并拉向內側，把腓骨長短肌拉向外側，在腓骨后緣找出跟外側血管并向近端游離適合長度，順行轉移至創面處并覆蓋之。剩余創面移植篩狀中厚皮片植皮。傷口放置引流條，術后石膏托固2周，去石膏后行下肢功能鍛煉。適應證：跟骨結節壓瘡骨外露創面，此皮瓣血運好，可就近轉移。

1.3 療效判斷標準 (1)治愈：轉移皮瓣血運正常，皮瓣與周圍組織愈合良好，壓瘡面完全消失，皮瓣質地良好，外觀滿意。供區植皮完好，功能正常。(2)部分治愈：轉移皮瓣遠端部分壞死，潰瘍面殘留，需加強換藥消除創面。供區植皮愈合良好，功能正常。(3)失敗：轉移皮瓣完全或大部分壞死，潰瘍面大部分殘留或擴大，需再次行皮瓣或其他治療，供區植皮愈合良好。

1.4 結果 43例壓瘡患者中，切取皮瓣面積范圍2 cm×3 cm～18 cm×16 cm。各術式應用例數分別為：帶血管蒂股前外側肌皮瓣修復坐骨結節壓瘡13例，V-Y推進皮瓣9例，局部旋轉皮瓣18例，攜帶股二頭肌V-Y推進皮瓣2例，帶血管蒂外踝后皮瓣1例。治愈40例；部分治愈3例，其中骶尾部壓瘡2例，跟骨結節壓瘡1例，均由于皮瓣蒂部縫合過緊導致皮瓣遠端部分壞死，經加強換藥，壞死區4周內愈合。

2 討 論

壓瘡是中樞系統損傷的常見并發癥，由于患者呈持續性消耗狀態，嚴重者可危及生命，而且這類患者往往長期臥床，局部肌肉等軟組織不豐富，骨質突起，壓迫刺激，加之創面慢性感染、低蛋白血癥等不良因素，創面非手術治療治愈率低且病程漫長，故對壓瘡創面的早期覆蓋至關重要。壓瘡的常見部位有坐骨結節、骶尾部、大轉子、髂前上棘和跟骨結節等。坐骨結節部位因存在滑囊，發生壓瘡時整個滑囊易受累，導致瘡口范圍大于皮膚壞死區，具有“口小、底大、腔深”的特點，且術后容易復發。大轉子、髂前上棘部位相對皮膚稍松弛，骶尾部、跟骨結節部位因局部肌肉不豐富，皮下就是腱性組織，一旦形成壓瘡傷口很難愈合。對于創面較小可以加強換藥、減少壓迫等對癥處理，創面愈合較快；而創面大的壓瘡多需要手術治療，要徹底切除壓瘡及其周圍瘢痕組織，切除坐骨結節滑囊和周圍壞死筋膜，用骨鑿鑿平坐骨結節骨突，腔道予以切開或用肌瓣填塞封閉，能有效防止因積血液而并發感染。手術主要有擴創植皮、皮瓣轉移等。手術原則：能植皮不轉移皮瓣，能局部轉移皮瓣不帶血管蒂轉移皮瓣，能帶血管蒂轉移皮瓣不游離皮瓣。坐骨結節、骶尾部、大轉子壓瘡及跟骨壓瘡修復方法主要有：帶血管蒂股前外側肌肌皮瓣、局部旋轉皮瓣、V-Y推進皮瓣、攜帶股二頭肌V-Y推進皮瓣、帶血管蒂外踝后皮瓣、臀大肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、帶血管蒂足底內側皮瓣、帶血管蒂足背皮瓣等。本組病例采用的皮瓣有如下特點：(1)可根據不同壓瘡創面及創面大小來選擇皮瓣類型；(2)血管解剖恒定，如果熟悉局部解剖則易于切取；(3)血供豐富，可供切取的組織瓣面積大，組織量充足，適用于感染創面，尤其是較大面積壓瘡潰瘍。

[1] 林慶波，金 敏，王國宗，等.VSD技術聯合臀大肌肌皮瓣轉移術治療骶尾部Ⅳ度褥瘡療效觀察[J].山東醫藥，2011，28(12)：937-938.

[2] 魏盼杰，趙耀華，韋存生，等.股前外側復合組織瓣移植修復下肢缺損創面并重建伸膝功能五例[J].中華燒傷雜志，2012，28(1)：75-76.

[3] 張樂明，馮建書，岳民生，等.血管蒂皮瓣修復骶尾部巨大褥瘡10例報告[J].山東醫藥，2010，19(2)：165-166.

[4] 海恒林，申傳安，柴家科，等.股二頭肌長頭肌聯合半V形股后筋膜皮瓣修復坐骨結節褥瘡[J].中華燒傷雜志，2012，28(1)：56-57.

(2014-04-21收稿 2014-08-05修回)

(責任編輯 梁秋野)

于振聲，本科學歷，主任醫師，E-mail：yuzhensheng_2013@163.com

450052鄭州， 武警河南總隊醫院骨科

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