困難氣道管理的臨床實踐教學經驗淺談

高 鵬，楊宏愛，高 溪，聞慶平

（大連醫科大學，遼寧 大連 116044）

困難氣道管理的臨床實踐教學經驗淺談

高 鵬，楊宏愛，高 溪，聞慶平

（大連醫科大學，遼寧 大連 116044）

困難氣道管理對于年輕麻醉醫師是極大的挑戰。臨床教學時，從氣道評估、氣道管理模擬操作訓練、氣管拔管方法和病例分析幾方面實施教學，使實習生強化氣道管理知識，掌握困難氣道處理方法，提高困難氣道處理能力。

臨床麻醉學；臨床實踐能力；困難氣道管理

隨著社會的快速發展，影響健康的因素日益凸顯，諸如肥胖，咽喉腫瘤，甲狀腺腫瘤，交通意外致頭頸外傷、上呼吸道出血，化工、鍛造致燒傷的患者數量明顯增多，這些患者均可能出現困難氣道。氣道管理是麻醉專業實習生必須掌握的技術。合理、有效、及時處理困難氣道不但有利于順利開展緊急救助，而且對于患者的遠期生存及生存質量都是至關重要的，這就對麻醉醫師提出了較高的要求，需要麻醉醫師提高專業理論知識水平和業務能力。剛走上臨床的麻醉醫生，獨自面對困難氣道的緊急情況，對其處理能力是極大的挑戰。而學生在學校學習過程中，強化氣道管理知識，掌握困難氣道處理方法，提高麻醉專業技能，則可以大大提高他們的工作能力。筆者將麻醉專業實習生困難氣道管理教學經驗介紹如下。

1 充分強調術前評估的重要性

90%以上的困難氣道患者可以通過術前評估發現。術前評估對于氣道管理和困難氣道的發現至關重要。帶教教師應親自帶領實習生進行術前訪視，對患者進行有準備、有步驟的氣道評估。

首先，充分了解病史，尤其詳細了解氣道方面的病史，包括睡眠呼吸暫停綜合征、氣道手術史、頭頸部放療史等，再進行體格檢查，包括患者開口度情況，上下唇咬合試驗，測量甲頦間距、頦胸間距、下頜骨長度，檢查頸部活動度，做Mallampti評分等，讓實習生掌握術前檢查分級標準和檢查方法。

其次，對于可能存在氣道高反應的患者要進行重點訪視，包括患者吸煙史，術前停止吸煙的天數，哮喘病史、誘發因素、治療史等。對于上呼吸道感染的患兒，麻醉前需進行更加仔細的評估，要詳細了解病史并進行仔細的體格檢查。讓實習生觀察患兒是否有發熱、呼吸困難、排痰性咳嗽，是否有鼻充血水腫、鼻甲肥厚所致缺氧，嗜睡和肺部哮鳴音等。

筆者在教學過程中發現一部分實習生對氣道評估各項檢查內容的基本概念不清楚。因此，在術前評估教學時，要強化氣道評估各項內容檢查的基本概念。讓實習生與患者通過面對面交流來完成術前訪視、檢查與評估，這需要帶教教師引導實習生與患者進行溝通，獲得患者的理解與支持[1]，從而確保對患者氣道方面的病史采集與體格檢查順利完成。經過4周的時間，實習生就可以獨立地、較好地進行系統化、規范化、程序式的氣道術前評估。

2 強化氣道管理模擬操作訓練

氣道管理模擬操作訓練是利用高仿真模型進行氣道管理的臨床操作教學和操作訓練，包括面罩通氣、氣管插管、喉罩置入、環甲膜穿刺等。模擬訓練是以高仿真模擬設備為輔助，以《國家醫師資格考試——實踐技能應試指南》為標準，進行標準化、程序式的重復技能訓練，只追求質量和規范，用所學理論知識指導實際操作，通過實踐提高學生解決實際問題的能力。在教學過程中，針對氣道管理操作實施分步講解、同步糾錯，及時糾正實習生操作中的錯誤、不規范之處，使實習生在學習之初就達到規范要求；通過訓練，讓實習生針對不同情況采取專項強化訓練，達到操作熟練。模擬教學后，在實習生面對真正的患者時，可由淺入深，由少到多，逐漸為其提供動手操作機會。這種“虛實結合”的方法，便于實習生對專業知識的理解與掌握，促使其扎實掌握氣道管理技能[2]。

在教學過程中，對困難氣道處理的輔助器具（如光棒引導氣管內插管、可視喉鏡氣管插管等）做適當介紹，并鼓勵實習生嘗試運用新的輔助器具處理困難氣道。筆者在教學、訓練過程中發現，實習生普遍對輔助器具掌握較快，能夠利用輔助器具進行插管。說明在校學習期間就開始接觸、練習使用與臨床接軌的新的輔助器具，可以增強學生對實際工作的適應能力，提高工作效率。

在教學過程中加入氣道管理技能模擬操作訓練課程，可以使實習生逐步實現理論與實踐相貫通、模擬與現實相結合、思維與操作相融合，提高實習生專業知識和專業技能掌握程度。麻醉模擬操作訓練是保證麻醉學教學質量的新觀念、新模式、新方法。

3 氣管拔管的教學不可忽視

困難氣道患者的氣管拔管不可忽視。在手術室和麻醉恢復室的擇期手術患者中，困難氣道拔管失敗率約0.1%~0.2%[3]。國內目前還沒有完善的循證醫學支持的拔管策略。

教學過程中，要讓實習生充分認識困難氣管拔管失敗的危險性。氣管拔管失敗需再次插管，這會導致血流動力學改變、低氧血癥、高碳酸血癥，甚至是心臟驟停。所以，氣管拔管前應進行嚴格、全面、充分的氣道評估。首先，讓實習生對患者插管過程進行回顧：患者氣道狀況，插管方式、方法，以及在氣管插管過程中可能對呼吸道組織的損傷及其潛在影響。其次，帶領實習生進行氣道因素評估和非氣道因素評估。在氣道因素評估時，讓實習生直接用喉鏡觀察患者氣道是否存在水腫、出血等異常情況。在非氣道因素評估時，讓實習生充分復習、了解患者既往和現有的循環、呼吸、神經系統功能狀況和疾病，分析、評估手術部位、術中情況對呼吸的影響，即是否存在氣管軟化、頸部血腫、血氣胸、神經損傷等；還需回顧術中藥物使用情況，并對患者充分監測。最后，要做好困難氣道患者拔管的物品準備，包括器械準備和藥物準備。

在氣道因素評估方面，實習生掌握得很快、很全面；而在非氣道因素的評估方面，實習生分析、評估得不夠全面。這可能與實習生臨床經驗不足有關，但最主要的還是實習生的臨床思維未完全形成，不能系統地進行評估、分析、判斷。此外，在教學過程中，教師的示范作用至關重要，在物品準備、相關檢查方面務必親身示范，以便促進實習生形成良好的習慣。

4 實施氣道管理病例分析教學

氣道管理的基本技術可以通過日常訓練在短時間內初步掌握，但是氣道管理臨床思維的形成不是一朝一夕可以實現的[4]。教學中，加強麻醉臨床思維訓練，是困難氣道“早發現、早準備”的關鍵。病例教學是啟發和訓練實習生麻醉臨床思維的一種好方法。教學時，選取以往的典型病例，從氣道評估，提出危險因素，設計麻醉方案，器械物品準備，氣道管理方案，可能出現的緊急情況、預防措施及物品準備，拔管的時機及拔管后的觀察處置等角度進行困難氣道管理臨床思維訓練。實習生通過查閱參考書和參考文獻后匯總資料并進行匯報，匯報后由其他學生和教師對其進行點評并就存在的問題進行深入討論。

氣道管理病例教學可以激發學生求知欲，極大地提高學生臨床實習的積極性和主動性，促進學生麻醉臨床思維形成，提高學生發現問題、分析問題和解決問題能力[5]。通過對不同病例的氣道管理方案進行比較、分析、類比、總結，使實習生的知識與思維同步擴展。經過一段時間的病例教學結合氣道管理技能模擬操作訓練，實習生的麻醉臨床思維和實際操作能力有明顯進步，可以將零散的、片面的知識點經過邏輯思維整理，形成具有一定系統性的氣道管理知識框架。

5 結語

教學過程中，采取多方位的氣道管理教學能夠使實習生將所學理論知識與實際操作有機融合，不僅鞏固基礎知識、鍛煉臨床實踐能力，還能培養實習生臨床思維能力，提高其職業能力。

[1]劉艷紅.臨床教學中護理安全隱患分析及對策[J].醫學信息，2010，23（12）：4466.

[2]楊宏愛，劉波，聞慶平.提高麻醉學專業臨床教學水平的體會[J].中華醫學教育探索雜志，2011，10（10）：1243.

[3]Rudra A，Chatterjee S.Tracheal extubation in the difficult airway[J]. Indian J Anaesth，2006，50（6）：233.

[4]朱衛民，黃文祥.談醫學生臨床思維能力的培養[J].醫學教育探索，2006，5（8）：765.

[5]李文志，楊鑫，張瑞芹，等.PBL教學法在麻醉學教學中初探[J].中國醫學高等教育，2008（10）：35.

G421

B

1671-1246（2014）17-0092-02

注：本文系遼寧省教育科學規劃課題（JG12DB198）