基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務資源配置效率研究

肖圣鵬 莫穎寧

(山東中醫(yī)藥大學 人文社科學院，山東 濟南 250355)

一、研究背景

受到二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的制約，我國城鄉(xiāng)發(fā)展極不均衡。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務能力落后，主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務的可獲得性，或衛(wèi)生服務的經(jīng)濟可承擔性方面。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務能力建設(shè)是縣鄉(xiāng)村三級農(nóng)村衛(wèi)生體系建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)，對于構(gòu)建和諧社會和新農(nóng)村建設(shè)具有很強的現(xiàn)實意義和理論指導意義。因此，深化基層醫(yī)療機構(gòu)改革、健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務運行機制，切實解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務資源配置問題是全面提升基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務能力的關(guān)鍵。

本研究通過山東中醫(yī)藥大學公共事業(yè)管理專業(yè)(衛(wèi)生事業(yè)管理方向)的數(shù)十名本科生，在山東省濟南、青島、德州、菏澤、泰安、威海、臨沂等7個地市的21(每個地市入選3所)所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行調(diào)研，采用問卷和訪談的方式，圍繞鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備、人力資源、財務狀況、辦公條件及當?shù)鼐用襁x擇醫(yī)療機構(gòu)所考慮的因素展開了詳細的調(diào)查，21份調(diào)研材料均有效。

二、山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務資源配置中存在的問題及成因

(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要醫(yī)療設(shè)備使用頻率低且地區(qū)間差異較大

調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要醫(yī)療設(shè)備使用頻率差異較大，這種差異既存在于發(fā)達地市和欠發(fā)達地市之間，也存在于同一縣域內(nèi)的不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間。由于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的患者極少，本研究沒有考慮住院率等變量。我們選取心電圖、全自動生化儀、X光機、B超等四種在不同的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間具有代表性和普及性的醫(yī)療設(shè)備作為抽樣調(diào)查的對象。需要說明的是，當不涉及這四種主要醫(yī)療設(shè)備的門診時，患者一般在本村或社區(qū)的衛(wèi)生室內(nèi)就診。因此，這四種主要醫(yī)療設(shè)備的使用頻率可以間接地測度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生資源的實際利用狀況。四種主要醫(yī)療設(shè)備使用頻率差異在發(fā)達地市和欠發(fā)達地市之間差異較大，例如，心電圖、全自動生化儀、X光機、B超等主要醫(yī)療設(shè)備的平均每日使用次數(shù)：濟南市分別是7、8、6、5次；青島市分別是8、9、6、7次；菏澤市分別是2、3、1、2次；德州市分別是2、2、2、2次；泰安市分別是2、4、2、1次。可見，濟南市、青島市所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比菏澤市、德州市所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備使用率明顯要高。不僅如此，在同一縣域內(nèi)的不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間也存在這種差異，見表1。

表1 同一縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要醫(yī)療設(shè)備使用頻率比較

主要醫(yī)療設(shè)備使用頻率的兩類差異，我們可以從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務供給能力、居民衛(wèi)生服務需求能力及當?shù)匦l(wèi)生服務供求結(jié)構(gòu)矛盾得到解釋。在濟南、青島等經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，一方面由于當?shù)毓藏斦嵙Ρ容^強大，投入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金比較多，因而這些地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備更齊全、科室設(shè)置也更完善，較高的收入水平也吸引了更專業(yè)的醫(yī)務人員，更具有讓患者在衛(wèi)生院就診后不必再去縣市醫(yī)院復診即可實現(xiàn)診療目的的醫(yī)療服務能力；另一方面，這些經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民收入水平較高，衛(wèi)生服務需求意識和實現(xiàn)需求的能力比較強，從而使其衛(wèi)生服務需要可以更充分地轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生服務需求。這些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較強的衛(wèi)生服務供給能力和當?shù)鼐用裢⑶矣行У男l(wèi)生服務需求共同解釋了第一類差異。第二類差異則可以由當?shù)貐^(qū)域性的衛(wèi)生服務供求之間的結(jié)構(gòu)差異或矛盾來解釋。這種矛盾部分是由于當?shù)匦l(wèi)生院地理位置較偏僻造成的，問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的患者中有57%的患者是因為衛(wèi)生院離家距離近、看病方便省時，這是他們選擇到衛(wèi)生院就診的主要原因，而且理想的就診距離不超過3公里。引起供求結(jié)構(gòu)矛盾的另一個原因是許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療設(shè)備的投資上盲目追求“高大上”，片面地趕超上級醫(yī)院和增強地域競爭力，忽略了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在當?shù)靥峁┬l(wèi)生服務的市場優(yōu)勢和服務特色，在與縣市醫(yī)院和村居診所、衛(wèi)生室的競爭中處于相對劣勢，同時當?shù)鼐用襁x擇診療機構(gòu)時對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位錯位，也進一步加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生服務供求的結(jié)構(gòu)性矛盾。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源配置結(jié)構(gòu)不合理人才流失問題突出

其一，醫(yī)護人員職稱結(jié)構(gòu)不合理，執(zhí)業(yè)資歷學歷偏低，缺少高級職稱人員。調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員中初級職稱者約占68%，中級職稱者約占12%，高級職稱者則不到1%。在我們所調(diào)研的21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，僅有兩家有高級職稱員工(各一名)，還有一家衛(wèi)生院員工在評上高級職稱后不到1年的時間就調(diào)到縣醫(yī)院了。學歷結(jié)構(gòu)中，35歲以上的員工，衛(wèi)校或高職畢業(yè)的大中專學歷者占47%，本科學歷僅占9%。這種狀況，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的待遇、發(fā)展前景有密切關(guān)系，也與職稱評審機制及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的病例和科研條件有密切關(guān)系。

其二，崗位結(jié)構(gòu)設(shè)置不合理，人才缺乏和超編問題同時存在，編制管理有待完善。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般都設(shè)置了醫(yī)生、護士、藥劑、行政、防保、工勤等崗位，調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，這些崗位設(shè)置的比例數(shù)量差別非常大，缺乏規(guī)范的崗位設(shè)置要求或有比例數(shù)量的設(shè)置規(guī)范但執(zhí)行不力等現(xiàn)象，同時還存在不少在崗無編的現(xiàn)象。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出于工作需要自行招聘了部分醫(yī)護人員，但是由于沒有相應的事業(yè)單位編制，這些醫(yī)護人員只能算作“臨時工”。盡管他們具有一定的醫(yī)術(shù)技能，但在鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域的狹小地域范圍內(nèi)，很容易在當?shù)匦纬梢粋€“不正規(guī)，都是臨時工”的社會形象，這種負面的人言效應對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)營影響很大。

其三，衛(wèi)生院人力資源穩(wěn)定性差，流失問題突出，留不住人才。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生活和工作條件差、工資福利水平低、職業(yè)發(fā)展前景渺茫，因而衛(wèi)生人才隊伍不穩(wěn)定，人才資源流失問題突出，常有技術(shù)骨干或晉升為高級職稱的員工跳槽到更高一級的醫(yī)療機構(gòu)工作。在調(diào)研的21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，從近兩年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，人員流失率約為7%，有23%的衛(wèi)生院沒有新進人員，64%的衛(wèi)生院沒有人員交流。更進一步的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，流出人員的年齡多在30-40歲之間，而且流出員工的學歷較高、職稱較高，工作經(jīng)驗豐富，多屬于衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)骨干，有的在本縣內(nèi)具有一定的知名度。盡管這類流出人員數(shù)量不是很多，但他們都是原衛(wèi)生院的中堅力量，從而給原單位造成難以彌補的人才損失。不僅如此，新進的20-25歲之間的應屆畢業(yè)生，在經(jīng)過必要的培訓實習，業(yè)務能力得到提高后，又常常通過各種途徑跳槽到條件更好、級別更高的醫(yī)療單位，這令許多衛(wèi)生院喪失了對員工培訓的信心。這種人才隊伍的不穩(wěn)定性，加劇了衛(wèi)生院人才引進、培養(yǎng)、跳槽的惡性循環(huán)，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于人才匱乏，從而難以滿足當?shù)鼐用竦男l(wèi)生服務需求，間接地降低了醫(yī)療設(shè)備的利用率，甚至配備的較先進的醫(yī)療設(shè)備因為沒有人掌握使用技術(shù)而處于閑置狀態(tài)。

(三)財政投入總量不足和缺乏對支出結(jié)構(gòu)的優(yōu)化與監(jiān)管

在德州市、菏澤市等一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政投入不足問題較為突出。調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，這些地市約有三分之一的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在基礎(chǔ)設(shè)施簡陋、醫(yī)療條件惡化的情況，有的衛(wèi)生院甚至連計算機的辦公環(huán)境都不具備，這些現(xiàn)象都對當?shù)鼐用襁x擇衛(wèi)生院就診形成負面影響。另外，在一些財政投入較大的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)也存在衛(wèi)生院基本建設(shè)落后的情況，通過調(diào)研我們了解到，這些地方的財政撥款更多地用在了改善衛(wèi)生院員工的福利、待遇方面，錢并沒有花在衛(wèi)生院的建設(shè)發(fā)展上，因為當?shù)赜休^雄厚的財政實力可以支撐其生存。這種情況，反映了當?shù)貙︵l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政支出缺乏有效監(jiān)督和對財政績效考核缺乏約束力，從而衛(wèi)生院預算支出只關(guān)心自身利益而偏離了其為農(nóng)村提供基本公共衛(wèi)生服務的宗旨。

三、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置效率的對策建議

(一)解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務供給與居民衛(wèi)生服務需求間的結(jié)構(gòu)性矛盾

首先，必須優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)，矛盾的主要癥結(jié)在于供給方。由于衛(wèi)生服務具有公共物品的性質(zhì)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如果沒有生存壓力，其工作人員就會“吃大鍋飯、混日子”，衛(wèi)生院也會喪失主動優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)的動力和壓力。對此，政府相關(guān)部門應對其進行績效評估，建立正負激勵機制；明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務對象、內(nèi)容和目標，制止盲目競爭攀比發(fā)展，克服市場定位模糊認識，促其找準市場服務位置，擔當公共衛(wèi)生服務職責。

其次，針對居民的衛(wèi)生服務需求，通過市場機制配置適宜鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備并提高其利用率。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備不足和設(shè)備利用率低下的情況是普遍存在的，對此各衛(wèi)生院應當積極探索適宜自身發(fā)展的醫(yī)療設(shè)備配置。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務對象主要集中在農(nóng)村地區(qū)，最適合并能基本滿足廣大農(nóng)民衛(wèi)生服務需求的醫(yī)療設(shè)備才是最好的，這里的主要考慮還是要讓他們用得上、用得起，大型昂貴的高精尖醫(yī)療設(shè)備不一定是他們最需要的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以參照以下思路明確適宜自身的醫(yī)療設(shè)備目錄。一要針對地理位置和地域特點，交通發(fā)達、相對繁華地段的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，尤其是毗鄰一些國有大中型企業(yè)或工業(yè)區(qū)位優(yōu)勢明顯的衛(wèi)生院，適宜提供較大型的、種類比較多的醫(yī)療項目和護理保健服務，考慮引進像單排CT等共性較強的一類檢查設(shè)備；地理位置偏僻、交通閉塞的衛(wèi)生院則應側(cè)重專科服務，建議僅投入基本的必需的醫(yī)療設(shè)備。二要考慮帶有明顯地區(qū)性患病的特點，據(jù)此來引進設(shè)備，例如鹽堿地、丘陵地區(qū)、水質(zhì)過硬地區(qū)會有一些相應的慢性病、多發(fā)病和常見病。衛(wèi)生院應妥善保存診療檔案，潛心研究總結(jié)出本地區(qū)的患病特點和規(guī)律，然后投入相應的醫(yī)療設(shè)備，為本地患者提供有效及時的就近衛(wèi)生服務，在滿足患者的同時也擴大了自己的經(jīng)營業(yè)績。三要重視本區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生服務市場的競爭壓力。既要綜合考慮整個衛(wèi)生服務的市場環(huán)境，如當?shù)乜h級醫(yī)院的發(fā)展方向、優(yōu)勢、劣勢，還要考慮相鄰衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務供給特點，做到揚長避短，針對衛(wèi)生服務供給的缺口和不足來引進設(shè)備。四要結(jié)合衛(wèi)生院自身的經(jīng)濟實力、醫(yī)務工作人員的技術(shù)狀況。引進的醫(yī)療設(shè)備，要便于使用操作，維護成本低，對醫(yī)務人員技術(shù)水平不是很高的衛(wèi)生院，尤其要重視設(shè)備廠家能夠提供及時周到的售后服務。在政府財政資源有限，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入不足并且衛(wèi)生院自身經(jīng)濟效益水平較低的投資背景下，衛(wèi)生院必須依托市場來實現(xiàn)其醫(yī)療設(shè)備的配置。通過融資租賃模式配置醫(yī)療設(shè)備在國際上比較流行，如美國有70%左右的醫(yī)療設(shè)備是通過融資租賃模式實現(xiàn)的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用融資租賃模式配置醫(yī)療設(shè)備有許多優(yōu)勢：可以減輕政府財政投資的壓力；衛(wèi)生院可以用較少的支出實現(xiàn)其醫(yī)療設(shè)備的配置；醫(yī)療設(shè)備廠家可以藉此拓展農(nóng)村衛(wèi)生服務市場。這種模式能否在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得以實行，關(guān)鍵在于能否有效防范某些市場風險。

再次，加強對醫(yī)生的全科醫(yī)學教育，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在全科醫(yī)學方面的突出優(yōu)勢。全科醫(yī)師能對兒科、婦科等各類病患做出初步診療，并做出詳細的轉(zhuǎn)院診斷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在初診中的這種全科醫(yī)學服務是相較于縣醫(yī)院、?？漆t(yī)院的一大競爭優(yōu)勢，應強化延伸這一優(yōu)勢；同時中醫(yī)先天就具有全科醫(yī)學的特點，并且醫(yī)藥費用低廉，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域具有歷史上的認可度。

(二)加強人力資源培養(yǎng)

第一，積極引進、利用外部人力資源。制定優(yōu)惠政策吸引縣級醫(yī)院、二甲以上醫(yī)院的退休或在職醫(yī)務工作者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務；通過人才優(yōu)惠政策，尤其是在事業(yè)編制、職稱待遇方面予以傾斜，吸引醫(yī)學院校的本科以上畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作；擴大招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師試點的地域范圍，在經(jīng)濟較發(fā)達鄉(xiāng)鎮(zhèn)增加招聘數(shù)量和規(guī)模；制訂縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶制度，例如指派專家到衛(wèi)生院定期坐診、業(yè)務指導等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要提高編制的利用效率，探索建立一套規(guī)范的編制外人才使用機制。通過對21個衛(wèi)生院關(guān)鍵工作人員的訪談我們發(fā)現(xiàn)，目前的編制制度是制約引進人才的一個重要因素，有編制和無編制的人員同崗不同酬矛盾突出，后者享受不到各種和財政補貼掛鉤的物質(zhì)利益，在年可支配收入上比前者低35%左右。對一些醫(yī)療技術(shù)骨干的訪談顯示，編制是他們跳槽時考慮的第一要素?，F(xiàn)行的編制制度在政府人事管理上有其合理性，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)定的編制也是有依據(jù)的，給所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增加事業(yè)編制也不現(xiàn)實。這要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要對本院的醫(yī)療崗位進行細化，厘清哪些崗位必須配備固定編制人員，例如預防保健類的崗位；哪些崗位可由編制外人員擔任，例如技術(shù)型的、工作量不確定的、經(jīng)濟績效易于考核的各類?？崎T診技術(shù)人員等，這需要各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)自己的崗位需求、技術(shù)特點、經(jīng)營狀況制訂一套編制外人才聘用、使用制度?？山⒕o盯崗位績效的獎勵機制，編制外工作人員的基本工資可以定的低一點，加上績效工資后應當比編制內(nèi)的工作人員高20%左右，崗位績效由工作量和相應的門診收入核定，并通過勞動合同保證其五險一金，或者考慮聘用兼職的形式。但是，這類編制外人員聘用只適合醫(yī)療服務類的技術(shù)崗位，不適用公共衛(wèi)生服務的崗位。

第二，深化對內(nèi)部人力資源的開發(fā)，以培訓后的培訓效果評估制度和責任制度來保證高效適宜的培訓方式。針對人力資源結(jié)構(gòu)的缺口與不足做好專項培養(yǎng)工作，可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府牽頭借由高等醫(yī)學院校的培訓和繼續(xù)教育實現(xiàn)人力資本的增值；制訂培訓計劃并安排專項預算，預算經(jīng)費可由縣政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、衛(wèi)生院及參加培訓人員按照一定比例投入，并把培訓工作列入到衛(wèi)生院領(lǐng)導班子的考核中，將培訓從彌補知識不足轉(zhuǎn)移到人才潛能的開發(fā)，轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的應用能力及現(xiàn)實醫(yī)學問題的解決能力上來。制訂對參加培訓人員培訓效果的評估制度，以一年或更長時間作為評估周期，與培訓經(jīng)費和針對參培人員的薪酬激勵掛鉤，只有讓參培人員切實感受到培訓既是機遇也是挑戰(zhàn)才能切實達到培訓效果，這種用培訓后的評估倒逼培訓效率的機制值得摸索、推廣。針對不同人員選擇不同的培訓方式，對理論基礎(chǔ)知識欠缺的醫(yī)生，選擇到高等院校進行脫產(chǎn)的科班進修學習，以結(jié)業(yè)成績作為考評依據(jù)；對理論基礎(chǔ)好，由于病案較少而導致實踐能力差的醫(yī)生選擇到三甲醫(yī)院進行見習進修，多接觸一些案例增強實踐能力，在進修的同時定期返回衛(wèi)生院在崗工作，學用結(jié)合，將考核方式與學習動力互為一體；對護士和預防保健人員選擇在崗培訓，邀請外部專家來衛(wèi)生院進行內(nèi)訓。切實克服培訓中可能遇到的一些障礙。有培訓需要和培訓機會，但是由于人手緊張，使得應該去培訓的人員無法脫崗參加培訓，而為了不浪費培訓機會讓工作不忙且無須培訓的人員去參加培訓，也有以會議代替培訓，應付培訓任務，單純?yōu)榱伺嘤柖嘤?，這需要從培訓責任制和目標約束角度加以解決，克服培訓中的機會主義和道德風險。有些衛(wèi)生院顧慮人員培訓后會增加跳槽的機會，對長期的人力資源投資持謹慎態(tài)度?！靶l(wèi)生院物質(zhì)條件差、待遇低，員工通過培訓提高能力和學歷后就跳槽了，因此很多衛(wèi)生院不愿做這樣的賠本買賣?！边@是調(diào)研中我們常聽到的“牢騷話”。

第三，完善人事管理制度，做好日常人力資源管理工作。對參加培訓或進修的人員制定剛性約束的服務期限?！氨仨毤訌娫谂嗳藛T的人事管理，如果脫產(chǎn)培訓的員工學習不夠積極努力或者考試考核不達標，應扣掉獎金或部分工資?！蹦赤l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人事管理部門的人員感嘆難于管理在外培訓的員工。定期開展人力資源評估，明晰人力資源的存量及其結(jié)構(gòu)，做好人力資源流量的分析工作以便使人力資源管理有的放矢；健全工作績效考核體系，對工作的質(zhì)和量進行全面考核，并將考核結(jié)果切實運用于職稱、薪酬、職位晉升中，對考核不稱職或無資質(zhì)的人員堅決予以清退或令其轉(zhuǎn)崗待崗。

(三)明確財政投入的責任和財政支出的范圍并完善衛(wèi)生投入及支出的監(jiān)管機制

首先，明確縣鄉(xiāng)兩級政府的財政投入責任，包括投入依據(jù)、標準和比例。根據(jù)兩級政府的公共衛(wèi)生財政預算，使其撥款按時、足額到位，并把該預算落實執(zhí)行情況列入其工作績效考核；財政確有困難的地區(qū)，可探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生財政拆借模式。國家政策對各級政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的財政支出責任只是做了原則性的規(guī)定，并沒有明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應得到多大比例的財政投入及縣鄉(xiāng)兩級財政應擔負的支出比例。保證政府在衛(wèi)生方面的財政投入增長的幅度高于一般性財政支出增長的幅度，這要成為各級政府財政工作重要的考核指標。不但在財政支出結(jié)構(gòu)中增加衛(wèi)生支出的比例，還應將衛(wèi)生支出的重點向農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)這一層級。同時，可拓寬籌資渠道，如通過減免稅政策鼓勵當?shù)仄髽I(yè)向衛(wèi)生院投資、融資、捐資。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政補助要本著“辦事養(yǎng)人”的原則，逐步扭轉(zhuǎn)過去“養(yǎng)人辦事”的思路和習慣，可通過市場機制以購買服務的方式來降低衛(wèi)生院的運行成本。

其次，明確公共財政補償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補償范圍、標準、方式。一要明確公共財政補償衛(wèi)生院的補償范圍。補償范圍對應的衛(wèi)生服務范圍是傳染病防治、職業(yè)衛(wèi)生、計劃生育指導和婦幼保健、慢性病防治等屬于公共物品或準公共物品的一系列公共衛(wèi)生服務。相應的財務科目是保健預防等衛(wèi)生服務工作帶來的維修與折舊費用、衛(wèi)生服務費用、原材料費用等成本。二要明確公共財政補償衛(wèi)生院的補償標準。該補償標準制定的依據(jù)是補償范圍所涵蓋的衛(wèi)生服務項目實際產(chǎn)生的成本。由于同一個衛(wèi)生服務項目的成本在不同醫(yī)療機構(gòu)或不同的財務約束環(huán)境下會相差很大，因此，不僅要明確補償?shù)男l(wèi)生服務范圍，而且還要針對各類衛(wèi)生服務項目制訂相應的補償標準，如補償?shù)姆忭斁€、補償?shù)谋壤?，都應有一個剛性的約束。三要完善豐富補償形式。充分發(fā)揮市場配置衛(wèi)生服務資源的效率優(yōu)勢，僅在市場配置資源效率失靈或追求衛(wèi)生服務資源分配公平為先導時，才引入政府通過公共財政杠桿干預的政策手段。財政補償?shù)姆绞綄闹饕a償供給方向補償需求方轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)為補償投向衛(wèi)生服務的需求方，以醫(yī)療保險或直接購買醫(yī)療服務提供給農(nóng)村居民。

再次，完善衛(wèi)生投入及支出的監(jiān)管機制。一要加強對醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務的質(zhì)量、醫(yī)藥及醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)務人員的監(jiān)管，通過公共財政資源的合理分配對衛(wèi)生投入實施有效的監(jiān)督，實現(xiàn)衛(wèi)生投入的法制化。二要完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務管理體系。優(yōu)化現(xiàn)行衛(wèi)生機構(gòu)財務管理制度及其成本核算方式，應準確核算出衛(wèi)生院的全部收支和財政補貼的明細，從而提高衛(wèi)生院運營管理的科學性和透明度，進一步經(jīng)由強化財務管理約束來提高衛(wèi)生投入的利用效率。三要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立對公共財政投入資金審計的機制。政府的審計部門要協(xié)同財政部門、藥監(jiān)部門、衛(wèi)生部門、紀檢監(jiān)察等部門對財政投入的資金實行從事前到事后的全過程監(jiān)督控制。尤其是對較大的醫(yī)療采購項目、基本建設(shè)項目，必須納入審計?？h政府要會同鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及專家核定衛(wèi)生院支出項目，并定期作出評估，對不合理支出予以警告、糾正，并作為下一期預算撥付的重要依據(jù)。

(四)建立縣級醫(yī)院對當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)學檢查結(jié)果的認可制度

對選擇醫(yī)療機構(gòu)所考慮的因素進行訪談調(diào)研時我們發(fā)現(xiàn)，有87%的農(nóng)村居民將“縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢查結(jié)果不認可，還須重新檢查”作為不選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的主要原因。其實，有些疾病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診也能起到同樣的診斷治療效果，并且還省錢省時。因為，按照現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學水平，在某些醫(yī)學檢查領(lǐng)域，不同醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果差異并不大。令人欣喜的是，一些上級醫(yī)院正在改變這種“檢查結(jié)果不認可”的局面，如新泰(縣級市)市醫(yī)院已經(jīng)實行了對部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)(翟鎮(zhèn)、泉溝鎮(zhèn)、石萊鎮(zhèn))衛(wèi)生院醫(yī)學檢查結(jié)果的認可制度。這一制度的益處，于社會而言，能減少因重復化驗、檢查而產(chǎn)生的各種醫(yī)學試劑和材料的消耗，節(jié)約了衛(wèi)生資源。對患者而言，能降低其醫(yī)療費用，避免過度的醫(yī)學檢查；有許多檢查項目需要隔上一段時間后才能得到檢查結(jié)果，這可以大大節(jié)省鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的就診時間，也免除了在縣級醫(yī)院排隊的煩惱，間接緩解了縣醫(yī)院的接診壓力和其他患者到縣醫(yī)院看病難的問題；有些醫(yī)學檢驗對健康會有一定程度的副作用，對患者產(chǎn)生健康損害，如胸透時的X射線、抽血化驗等等，這種認可制度可以免除患者的二次醫(yī)學檢驗損傷。

但是，建立檢查結(jié)果認可制度必須恪守以下原則。第一，把醫(yī)療安全、患者健康放在第一位的原則。依據(jù)具體的病情、病種的特點，在不影響疾病診斷治療的基礎(chǔ)上，針對特定的醫(yī)學檢查檢驗項目劃定一個認可的范圍，明細認可目錄。實行對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)學檢查的認可要遵循疾病自身的醫(yī)學規(guī)律，若發(fā)現(xiàn)癥狀變化或臨床診斷不符，就必須重新檢查。特別是在較為重大的醫(yī)療措施或者手術(shù)之前，若醫(yī)生不能依據(jù)先前的醫(yī)學檢驗結(jié)果來判定醫(yī)療手段，必須復查進一步確認。第二，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)學檢查質(zhì)量嚴格控制的原則。從醫(yī)學檢查的源頭上控制，對從事醫(yī)學檢查的人員作出資格要求并定期培訓，界定認可的醫(yī)學檢查技術(shù)手段并對相應的醫(yī)療檢查設(shè)備的規(guī)格、型號作出要求，對于一些落后的或者面臨淘汰的醫(yī)學影像類設(shè)備不予認可；從醫(yī)學檢查的結(jié)果上控制，包括檢查報告的書寫規(guī)范、日期、簽字印章等，都要清晰工整明確無誤，不得有歧義，對檢查結(jié)果給出時效上的限定。第三，責任到人的原則。從患者、實施醫(yī)學檢查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員到縣市級醫(yī)院的使用醫(yī)學檢查結(jié)果的醫(yī)護人員都要明確個人對檢查結(jié)果擔負的責任，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可在被認可的檢查項目上加蓋“檢查項目認可專用章”以便于與其它檢查項目甄別。第四，對必須進行的重新醫(yī)學檢查，堅持與患者充分溝通，使其理解支持的原則。