上頜后牙區種植的臨床研究

鄭定國，陳永輝，林 培

(福建醫科大學附屬漳州市醫院口腔科，福建 漳州 363000)

在口腔環境中，上頜后牙區由于上頜竇的存在、骨吸收、先天發育不足、上頜骨炎癥、外傷、牙和牙槽骨黏連、骨質疏松以及上頜竇氣化[1]等原因，常導致垂直骨高度不足，是種植較困難的位置之一。我們自2006年4月至2009年4月，共行上頜后牙種植修復85例174顆，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

諾瓦格高扭矩控制牙科種植機(瑞士NOUVAG;8000型雙馬達種植機)；手術和修復器械為Straumann種植系統配套的外科和修復器械盒；超聲骨刀；上頜竇內、外提升器械；常用種植配套工具如骨擠壓器、骨劈開器、骨吸收器、骨塊、生物膜固定裝置、環形牙齦切除刀、環形取骨鉆、骨研磨器、微創拔牙器械及普通手術器械等。口腔影像設備：牙片數字化系統、數字化全景機及口腔錐形束CT(CBCT)。

1.2 病例選擇

全身健康狀況良好，術前血常規、出凝血時間及肝、腎功能檢查無種植手術禁忌。上頜后牙缺失5～6個月以上的患者，粘膜愈合良好，缺失牙牙合齦距≥6 mm，余留牙無根尖周炎、牙周炎。自愿接受醫患溝通后制定的治療計劃，完成修復體，修復后能遵從醫囑定期復查。曲面斷層片或CBCT掃描排除上頜竇炎和其他上頜竇病變。常規種植或加骨擠壓術式的病例選擇上頜后牙區垂直高度10 mm以上。上頜竇內提升選擇的病例為上頜后牙區垂直高度平均為5～8 mm。上頜竇外提升術選擇的病例為上頜竇底骨高度小于5 mm的病例。短種植體技術選擇的病例為上頜后牙區牙槽骨吸收明顯者而基底骨寬度7～8 mm以上，垂直高度5～8 mm左右。傾斜種植技術選擇的病例為上頜后牙區垂直高度不足，上頜竇近中及遠中有一定骨組織而且不考慮骨增量術的病例。

1.3 方法

1.3.1 治療程序 術前常規潔牙，常規拍曲面斷層片或行KaVo口腔錐體束掃描，必要時加拍數字化牙片，應用CBCT計算缺牙區牙槽嵴頂距上頜竇底的距離，觀察上頜竇底位置、上頜竇的形態和竇內間隔情況，排除上頜竇炎和其它上頜竇病變，同時了解牙槽骨密度及鄰牙牙周情況。根據缺牙區牙槽骨的高度、寬度和長度，選擇合適規格Straumann種植體，采用常規種植或加骨擠壓、上頜竇內提升、上頜竇外提升、使用短種植體技術、傾斜種植技術等方法，非埋植式或埋植式植入種植體，術后4～6個月行上部結構修復。患者于修復完成后6個月、1年復診,以后每年定期復查。復查內容包括修復體狀況、種植體周圍軟組織狀況、美學效果。拍攝CBCT,觀察種植體周圍邊緣骨吸收情況。

1.3.2 種植成功評價標準 (1)臨床檢查單個種植體無動度；(2)放射學檢查，X線片上種植體周圍無投影區；(3)種植功能負荷1年后，垂直方向骨吸收小于每年0.2 mm；(4)種植后無持續和(或)不可逆的癥狀和體征，如疼痛、感染、神經疾患、感覺異常及下頜管損傷等；(5)按上述標準5年成功率>85%，10年成功率>80%[2]。

2 結果

2.1 種植情況

本組患者共85例，男性47例，女性38例，年齡最大78歲，最小20歲，共植入SLA表面處理種植體174顆，人均植入2.05顆。種植體植入的區域分布見表1。上頜第一磨牙植入數最多,占總數的36.78%，上頜第二前磨牙植入數最少，占總數的15.52%。174顆植入種植體的長度和直徑分布，見表2、表3，表4顯示的是在不同類型種植手術中分別植入的種植體數和百分比。

表1 174顆Straumann種植體植入區域分布

表2 174顆Straumann種植體長度分布

表3 174顆Straumann種植體直徑分布

表4 種植手術類型

2.2 隨訪及成功率

修復后除2例患者后期出國采用電話隨訪外，其余患者均能及時復查。修復后臨床觀察5～8年，成功172顆，成功率98.85%，失敗2顆，占1.15%。失敗的2例都發生在種植手術完成后的6周內，經再次種植后獲得成功。第1年內周圍骨吸收(0.98±0.33) mm，修復第2年后的種植體周圍骨組織垂直吸收均小于0.2 mm/年，所有種植體牙齦組織未見炎癥和過度角化現象。修復后4顆種植體出現上部結構松動，修復體穩定率為97.70%。

3 討論

常規種植或加骨擠壓：術前測量上頜后牙區垂直高度10 mm以上，采用常規種植，若頰側有凹陷或骨質較疏松，可采用骨擠壓或引導骨組織再生術。對于有引導骨組織再生或骨質較疏松致初期穩定性較差的病例，采用埋植式或半埋植式，并適當延長種植后修復受力的時間。

上頜竇內提升術(圖1)：術前通過數字化牙片、曲面斷層片和CBCT，了解上頜后牙缺牙區，牙槽嵴至上頜竇底距離平均5～8 mm，無上頜竇病變。Summers[3-4]報道了一種骨鑿技術，對上頜后牙區密度較低的牙槽骨進行種植時，直接使用骨鑿預備種植窩，同時進行骨擴張擠壓和上頜竇粘膜提升。單純上頜竇內提升同期牙種植術具有手術創傷小、術后并發癥少、治療時間短、費用低等優點[5]。我們的操作是：局麻下翻瓣暴露牙槽嵴頂，球鉆定位，先鋒鉆預備深度至距上頜竇底2 mm，或感到骨質突然變硬時，選擇ITI內提升器械逐級沖頂至設計直徑，置入或不置入人工骨粉，植入種植體，對于提升高度大于4 mm及初期穩定性較差者，采用埋植式，一般情況采用開放式。為了避免術中上頜竇底穿孔，制備種植窩時鉆速不能過快或用力加壓。動物實驗也表明，提升越高，種植體頂部的骨再生就越少[6]，種植體的穩定性就越差，容易導致種植體失敗。本組病例中有兩牙位種植窩穿孔，植入種植體，給予抗生素一周預防感染，隨訪觀察，無明顯并發癥。

上頜竇外提升術(圖2)：上頜竇提升術是解決可用骨高度的主要手段，手術時確定上頜竇底的位置對手術的成功實施有重要意義，曲面斷層片和CBCT是判斷上頜竇底位置上頜后牙區種植治療前重要的檢查和診斷方法[7-8]。對于上頜竇底骨高度小于5 mm的病例，采用上頜竇外提升術，根據術中骨量骨質條件，決定同期或延期植入種植體。手術方法：局麻下從近中鄰牙頸部至遠中上頜結節，兩端向頰側做垂直切口且越過前庭溝，剝離粘骨膜瓣，暴露上頜竇前外側壁，在顴牙槽嵴前方開窗暴露上頜竇粘膜，仔細分離上頜竇粘膜，在牙槽嵴頂制備種植窩，放入BIO-OSS骨粉植入種植體，最后將骨粉充填于種植體周圍，開窗處覆蓋BIO-GIDE膠原膜，間斷縫合創口，術后使用抗生素一周預防感染。本組手術一例患者25、26、27缺失，用超聲骨刀行上頜竇外提升術，術中見26牙位垂直高度過短，僅有1～2 mm，種植體初期穩定性差，改用25和27牙位種植，橋體修復。

使用短種植體技術：短種植體植入技術(長度在8 mm以下)。根據牙槽骨情況在合適的位點植入粗糙表面的短種植體，特別是多顆粗糙表面短種植體支持的上頜后牙區聯合修復采用更多。在使用短種植體時，應盡可能利用牙槽骨的寬度植入較大直徑的種植體。從生物力學的角度分析，大直徑種植體可以增大種植體與骨組織的接觸面積，特別是在后牙區可利用骨高度不足時，采用短種植體增加直徑后，不但彌補了短種植體骨結合面積少的缺陷，而且改善了周圍骨組織的應力分布，提高了成功率。盡管短種植體的失敗率較長種植體高，但這種失敗率并沒有比上頜竇骨增量術后植入種植體的失敗率高[9]。有些學者則認為寬徑短種植體能提供良好的骨結合，并給修復體以足夠的支持[10]。通過我們使用短種植體的臨床效果總結，我們認為短而粗的種植體可以成為上頜骨吸收且不愿或不適合行骨增量術患者的一種替代方案，尤其以聯冠的形式修復，則效果更佳。

傾斜種植技術：根據數字化牙片、曲面斷層片和上頜骨CBCT，觀察上頜后牙區垂直骨高度和上頜竇外形，充分利用在上頜竇近中或遠中區牙槽骨，根據上頜竇外形適當傾斜種植體植入，修復時則采用角度基臺或個性化基臺，應用聯冠或橋體修復。這種方法臨床經驗要求較高，復診次數多，費用高，我們的病例數少，觀察的時間也較短，有待于進一步觀察。

根據研究統計，在接受種植治療的患者中，近1/2存在種植區域骨量不足的問題[11]。上頜后牙區由于上頜竇的原因，牙齒缺失后常導致垂直骨高度不足[12]，是種植較困難的位置之一。成功率相對于口內其它各區低，主要原因是上頜后牙區牙槽骨疏松，骨高度不足，難于取得種植體的初期穩定性，同時種植體易穿破上頜竇粘膜進入竇腔，引起感染，導致種植手術失敗。目前可選用的種植方法有簡便的常規種植技術和較為復雜的上頜竇外提升術、上頜竇內提升術，也有避開上頜竇的短種植體技術和傾斜種植技術等，術前可以根據病人依從性、局部骨的條件和經濟條件等綜合考慮確定。總之，對于上頜竇底可利用牙槽骨高度不足的上頜后牙種植義齒修復，解決方案只有兩個：改變上頜竇底位置增加骨量的種植技術和避開上頜竇的種植技術[13]。綜上所述，雖然上頜后牙區骨條件差，種植難度大，但通過術前仔細分析，根據局部骨量骨質情況，選擇合適的術式，可揚長避短，達到理想效果。

【參考文獻】

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