MSCT在血管性腹痛診斷中的價值

曾 旭，董國禮，李小歡，周芷溪，許 林，趙林偉

(1.達州市中心醫院，四川 達州 635000；2.川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000；3.遂寧市中心醫院，四川 遂寧 629000)

血管源性疾病引起的腹部疼痛在臨床上并不少見，由于血管源性腹痛性質不典型，癥狀、體征復雜，首診易于漏誤診。準確及時確定其腹痛的部位原因，以便臨床采取積極的治療措施，以減少并發癥的發生，提高患者的預后及生存質量至關重要。多層螺旋CT空間及密度分辨率高，圖像后處理功能強大，是急性腹痛的有效檢查技術。本文回顧分析42例血管源性腹痛病例的多層螺旋CT檢查資料，以探討MSCT在血管源性腹痛病例診斷中的價值。

1 材料與方法

1.1 一般材料

回顧分析2009年7月至2013年9月腹部急慢性腹痛，經影像檢查并經臨床隨訪確診的血管源性腹痛患者42例，并經過CT或(和)MRI檢查排除肝臟、膽道、胰腺疾病，胃鏡證實非消化道急性炎癥及潰瘍性腹部疼痛患者，發病時間從1 h～4年不等，年齡12～83歲，平均年齡(66.09±13.77)歲，其中男性27例，平均年齡(64.81±15.71)歲，女性15例，平均年齡(69.41±10.51)歲。

1.2 檢查方法

使用SOMATOM Definition AS128層螺旋，掃描范圍從膈頂至恥骨聯合下緣水平。掃描條件：120 KV，35.0 mAs，螺距(0.6)，標準重建函數(FC10)，重建層厚及間距均為1 mm。掃描包括平掃和增強掃描：從肘靜脈以3.0～3.5 mL/s的速度注入非離子型對比劑碘海醇液(300 mgI/mL)，注藥后23 s 行動脈期掃描，46 s 后延遲期掃描。掃描完后，將影像各期的原始數據傳至Vitreal2.0工作站進行圖像后處理。包括多平面重建(multi-planner reformation,MPR)、曲面重建法(curved planar reconstruction,CPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)、容積成像法(volume rendering,VR)、表面遮蓋法(shaded surface display,SSD)進行血管成像。

1.3 圖像分析

采用雙盲法，由2名經驗豐富的CT診斷醫師單獨對CT圖像進行分析，結果不一致的地方，最后通過協商達成一致。觀察指標包括：觀察病變的部位、病變性質及上腹部腸管有無血運障礙等。

2 結果

腸系膜上動脈狹窄11例，腸系膜下動脈狹窄1例，左腎動脈近段不規則增厚狹窄1例，腹腔干狹窄3例，胃網膜血管狹窄1例，動脈炎1例；腹膜后纖維化1例；動脈夾層9例，其中DebakeyⅠ型4例，DebakeyⅢ型5例；壁間血腫5例；動脈瘤8例，腸系膜挫傷并腹膜后血腫1例。

影像表現：腸系膜上動脈粥樣硬化，管腔變窄不規則的11例患者中(圖1-3)，狹窄達50%以上4例，伴較大潰瘍1例(圖1)，伴夾層動脈瘤1例(圖2)；腸系膜下動脈粥樣硬化狹窄1例(圖3)；左腎動脈近段不規則增厚狹窄1例；在腹腔干粥樣硬化管腔狹窄3例中，狹窄達50%以上1例；胃網膜左右動脈粥樣硬化狹窄1例；動脈炎1例，其血管壁廣泛增厚；腹膜后纖維化1例增強顯示輸尿管周圍、腹主動脈旁及腸系膜血管周圍軟組織增厚，并見輕微強化，左腎盂及左輸尿管上段擴張。動脈夾層9例，增強可見真腔及假腔，真腔較小，其中DebakeyⅠ型4例中，1例腹腔干及腸系膜上動脈開口狹窄并起于假腔，并見真腔多發斑塊；1例遠端破口位于腹腔干上方，1例左腎動脈開口于假腔，1例雙腎動脈、腹腔干及腸系膜上動脈起于真腔；DebakeyⅢ型5例中，1例僅右腎動脈起于假腔(并見腸系膜下動脈下方靠近撕裂口)，1例腹腔干、腸系膜上動脈及右腎動脈起于真腔，并伴主動脈假腔血栓填塞，1例左腎動脈起于真腔(圖4)，2例遠端破口位于腹腔干上方。動脈壁間血腫5例顯示管壁增厚，無造影劑進入，且管壁相對較柔和，管壁增厚可不規則等，其中腸系膜上壁間血腫1例，其余均為腹主動脈受累。腹主動脈瘤6例，最大直徑約5.3 cm；肝固有動脈瘤1例，最大直徑6.7 cm，內見充盈缺損；腸系膜上動脈瘤1例，直徑約1.8 cm；1例腸系膜挫傷并形成棒狀稍高密度，略高于腸管壁，周圍可見血腫。

3 討論

血管性病變是引起腹部疼痛的原因之一，患者可有不同程度的惡心、嘔吐等癥狀。血管源性腹痛癥狀常不典型，體征復雜，缺乏特征性，臨床上容易漏、誤診。而且該類患者多年齡偏大，常伴有心血管等疾病，致死率較高，因此及早診斷并采取積極治療至關重要。

根據血管來源，血管性缺血分為動脈性缺血和靜脈性缺血，前者又分為阻塞性缺血和非阻塞性缺血。在較常見的腸系膜血管所致缺血中，急性腸系膜缺血是一種由各種原因所致的腸系膜血管閉塞或血流量銳減引起的腸壁缺血、壞死和腸管運動功能障礙的綜合征。由于CT平掃基本無法區別血管壁與血液，對血管壁增厚、有無壁間血腫、夾層、血管瘤、血管粥樣硬化及狹窄等不能顯示或顯示不良。通過CT增強檢查，使血管腔、管壁及周圍結構的密度差異更清楚，能區別血管壁與血液及周圍結構，對診斷腸系膜缺血性病變有較高的敏感性及特異性[1-2]。CT增強還能顯示血管性急腹癥的病因、部位及范圍。黃建康等[3]認為CT增強可作為其首選檢查方法。通過CT增強早期診斷腸系膜血栓，并積極治療恢復腸道血流，是治療成功的關鍵[4]。通過回顧分析腸系膜缺血導致的死亡病例發現，早期診斷和治療是減少死亡率的關鍵[5]。本組一例顯示，CT平掃上腹部肝、膽、胰、脾未見異常，懷疑胃病而胃鏡檢查無異常，后經CT增強檢查發現為腸系膜上動脈粥樣硬化并管腔狹窄。造成漏診誤診及延遲診斷的原因與腸系膜缺血性疾病發病率低、醫生經驗不足[6]，也與慢性腸系膜缺血性疾病病史隱匿、癥狀不明顯、癥狀不典型，加之側枝循環供血等有關[7]。因此，對于無明原因的腹部疼痛病人，應高度懷疑缺血性疾病所致可能，應及時行CT增強檢查，以期達到早期診斷，并積極行外科干預，可提高病人的預后[8]。

發生腸系膜缺血性腹痛的病理多與動脈粥樣硬化有關。本組17例動脈粥樣所致動脈狹窄，占17/42，僅一例腹膜后纖維化，一例腸細膜挫傷所致腹膜后血腫。與文獻報道慢性腹痛常見原因為動脈粥樣硬化，較少由于腹膜后纖維化及血管炎所致類似[9]。多層螺旋CT 還能顯示腸系膜血栓所致腸梗阻等并發癥，對病變的分期及病變的預后提供有價值的信息[10]。是一種快速而準確診斷急性腸系膜缺血的有效手段[11]。腸系膜缺血性疾病有其自身的臨床特點，如多為老年人群，以及服用阿司匹林、地西泮等，以及臥床時間較長等[12]。

由于引起腹部疼痛的原因很多，有消化系統疾病、神經系統疾病、心臟疾病、肺部炎癥等，因此在診斷時，先要排除此類非血管性病變引起的腹痛。對于有上述疾病，又同時伴有血管性疾病的患者，診斷一定要小心，可能因為發現非血管性病變時，就忽略血管性病變。后處理三維重建也可能減少漏診。Chen等[13]認為通過CT三維重建，使一些單從軸位信息判斷容易忽略的病變得以顯示，從而減少病變漏診。

臨床工作中，對于除血管外未發現確切引起腹痛原因的病人，應高度懷疑血管性病變所致腹痛，MSCT增強結合后處理技術能發現血管性腹痛的部位、病變原因及范圍，以便臨床采取積極有效的治療，以提高病人的生存質量，MSCT是一種可靠診斷血管性腹痛的檢查手段。

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