再次剖宮產(chǎn)膀胱損傷的相關(guān)問題探析

李燕茹

（云南省交通中心醫(yī)院，云南 昆明 650041）

世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)亞洲的母兒健康調(diào)查顯示，我國(guó)的平均剖宮產(chǎn)率為 46.2%，其中無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)占11.7%，成為世界之最[1]。如此高的剖宮產(chǎn)率中，疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)患者所占比例也逐年升高，由于盆腹腔嚴(yán)重粘連，組織層次不清，膀胱解剖位置變異，膀胱損傷率亦相應(yīng)增高，處理不當(dāng)會(huì)給患者健康帶來嚴(yán)重影響甚至危及生命，再次剖宮產(chǎn)術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治顯得更為重要。

1 膀胱損傷的相關(guān)因素分析

1.1 盆腹腔粘連

盆腹腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)。腹膜的炎性反應(yīng)、異物反應(yīng)，剝離、縫合等均可使纖維蛋白溶解能力下降導(dǎo)致粘連。二次手術(shù)時(shí)因粘連而面臨進(jìn)腹困難及腹腔臟器損傷的問題：膀胱位置可由于粘連上升，膀胱可與子宮下段、子宮體粘連，甚至上提達(dá)臍部，完全覆蓋子宮前壁；腹直肌前鞘、后鞘、腹膜可致密粘連，腹壁可與膀胱、子宮融為一體，無法分辨解剖層次，因膀胱異位、解剖異常導(dǎo)致切開壁層腹膜或分離膀胱時(shí)損傷膀胱。筆者遇到一例二次剖宮產(chǎn)患者，腹壁與膀胱、子宮前壁致密粘連，膀胱上升到臍部，進(jìn)腹困難，在鉗夾、切斷、縫扎腹直肌時(shí)，膀胱前壁被完全切開，顯露膀胱后壁黏膜，其與子宮漿肌層色澤、形態(tài)極相似，在準(zhǔn)備將誤認(rèn)為是子宮漿肌層的膀胱后壁黏膜切開取出胎兒時(shí)，探查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管氣囊裸露，才意識(shí)到膀胱破裂敞開。因無法進(jìn)入腹腔，最后從膀胱頂和右側(cè)膀胱側(cè)間隙及膀胱宮頸間隙分離出部分子宮下段，近似腹膜外剖宮產(chǎn)取出胎兒，縫合子宮后行膀胱修補(bǔ)、造瘺，腹壁引流、留置導(dǎo)尿。所幸術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管氣囊而未切開膀胱后壁，未傷及膀胱三角及輸尿管，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。

1.2 不同的腹壁切口和縫合方式

不同的腹壁切口和縫合方式與腹壁粘連和膀胱損傷有關(guān)。不同時(shí)代及開展的手術(shù)種類與臟器損傷、粘連情況比較如下。

①下腹正中縱切口：發(fā)生腹壁粘連和進(jìn)腹困難者少見。②下腹橫切口：有Pfannenstiel和Joel-Cohen及周基杰式切口三種。Pfannenstiel切口即沿下腹皮膚皺褶的弧形切口，Joel-Cohen切口即位于兩側(cè)髂前上棘連線下約3cm的直線形切口，周基杰式切口是指陰毛內(nèi)的低皮膚橫切口，切口在恥骨聯(lián)合上 1橫指[2]。橫切口腹壁粘連和進(jìn)腹困難發(fā)生率較縱切口顯著增加，膀胱上提和腹腔粘連視剖宮產(chǎn)術(shù)式而定。③傳統(tǒng)的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)：由于連續(xù)縫合膀胱反折腹膜，符合外科手術(shù)腹膜化的基本原則，發(fā)生粘連和膀胱損傷少見。④新式剖宮產(chǎn)術(shù)式：即M.stark術(shù)式，腹壁切口為Joel-Cohen切口，子宮分層縫合，不縫合腹膜，再次開腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)粘連發(fā)生率高。郝長(zhǎng)宏等[3]報(bào)道，新式剖宮產(chǎn)術(shù)式盆腔粘連率77.3%，故發(fā)生膀胱異位、臟器損傷的機(jī)率亦升高。新式剖宮產(chǎn)造成腹壁、腹腔粘連率高的重要原因?yàn)椋焊怪奔〔粚?duì)合，腹膜臟層、壁層不縫合，造成筋膜與腹腔相通。⑤改良的新式剖宮產(chǎn)術(shù)式：即縫合子宮切口后仍縫合膀胱反折，拉線松上下對(duì)合即可，關(guān)閉腹腔時(shí)拉線也較松能對(duì)合即可[4]。這種術(shù)式解剖層次清楚，形成腹腔內(nèi)光滑面，可起到機(jī)械性隔離作用。關(guān)閉腹腔后無膀胱位置上移現(xiàn)象，再次剖宮產(chǎn)時(shí)，見膀胱位置上移及進(jìn)腹困難者少。⑥Pfannenstiel術(shù)式（改良下腹橫切口剖宮產(chǎn)）：與下腹橫切口剖宮產(chǎn)[5]進(jìn)腹方式相同，均為沿下腹的弧形皺褶切開進(jìn)腹，但改良的下腹橫切口剖宮產(chǎn)，子宮切口與膀胱反折同時(shí)一層鎖扣縫合，關(guān)閉腹腔后常見膀胱已上升至恥骨上3cm以上，該術(shù)式盆腔粘連率35.3%[3]。⑦腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)式：不干擾腹腔，不會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染、粘連等術(shù)后并發(fā)癥。⑧周基杰式剖宮產(chǎn)：周式剖宮產(chǎn)一低二高的特點(diǎn)，低腹壁橫切口，切口位于陰毛內(nèi)，再次手術(shù)切口操作局限，往往須另取較高位置的切口。但周氏剖宮產(chǎn)子宮下段切口位置高，位于反折腹膜上2cm，較傳統(tǒng)的膀胱后切口高，二次手術(shù)膀胱上移較少，但如不縫合反折腹膜或子宮漿膜層，仍有粘連損傷發(fā)生。⑨宮體剖宮產(chǎn)：宮體與腹壁致密粘連，臟器損傷多見，上世紀(jì)90年代后該術(shù)式少見。

1.3 其他

剖宮產(chǎn)術(shù)中未充分下推膀胱，切開子宮或縫合切口時(shí)損傷膀胱，多為膀胱頂和兩側(cè)角損傷；子宮切口撕裂，見于子宮下段形成差而窄的患者，子宮切口不夠大，胎頭較大，胎位異常（如枕后位胎頭深嵌骨盆者）切口撕裂向下延及膀胱；子宮旋轉(zhuǎn)，妊娠子宮常右旋或左旋，出現(xiàn)子宮切口偏左或偏右，切口延裂傷及輸尿管及膀胱；膀胱充盈，尿管脫出或插入過深，至膀胱充盈，打開腹膜或關(guān)腹時(shí)損傷膀胱；產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎位異常，壓迫膀胱過久致膀胱水腫、出血、脆性增加致?lián)p傷；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)者對(duì)子宮相鄰臟器的解剖不熟悉，手術(shù)技巧的掌握不熟練，不能正確判斷膀胱損傷。

2 膀胱損傷的辨識(shí)

操作過程中膀胱損傷可看到尿液漏到盆腹腔，或看到導(dǎo)尿管及氣囊裸露，此時(shí)尿液呈血性，尿量減少或無尿。如懷疑有膀胱損傷，傷口較小或難以辨認(rèn)，可將稀釋的美蘭染液通過氣囊尿管逆行注入膀胱內(nèi)，觀察有無染液漏出，也可靜脈注射5ml靛胭脂或美蘭染液，觀察膀胱有無染液漏出，或進(jìn)行膀胱鏡檢查。如懷疑有損傷而經(jīng)上述方法未能證實(shí)時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行膀胱造影，看到造影劑外滲可確診。如術(shù)中被忽略的膀胱損傷，術(shù)后患者出現(xiàn)不能自行排尿，或排出尿量極少，而導(dǎo)尿時(shí)又不能收集到尿液或有血尿，恥骨上疼痛及脹滿感（膀胱穿孔后，尿液滲入腹腔或進(jìn)入恥骨后間隙，大量尿液可聚集在該處，最終出現(xiàn)恥骨上疼痛），有上述癥狀均應(yīng)懷疑存在膀胱損傷。另外，由于腹腔內(nèi)尿液被重吸收，血尿素氮可明顯升高，腹腔引流液尿素氮和尿酸水平升高，逆行膀胱造影可確診。

3 膀胱損傷的處理

3.1 膀胱漿膜撕裂的處理

對(duì)于膀胱漿膜撕裂，可保守治療。放置尿管長(zhǎng)期開放，多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。尿液變清后1～2 d可拔除尿管。

3.2 腹膜內(nèi)膀胱損傷的處理

對(duì)于腹膜內(nèi)膀胱損傷，較小的腹膜內(nèi)損傷可行保守治療，保留尿管長(zhǎng)期開放，預(yù)防性應(yīng)用抗生素；大的損傷則需手術(shù)及時(shí)修補(bǔ)，探查膀胱圓頂和后壁同時(shí)可在腹膜反折下切開膀胱前壁并觀察膀胱內(nèi)部，排除輸尿管的損傷。修復(fù)裂口后無腹腔內(nèi)臟損傷，即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺，并引流膀胱間隙。

3.3 腹膜外膀胱穿孔的處理

腹膜外膀胱穿孔，探查膀胱內(nèi)部，證實(shí)破裂部位及大小，內(nèi)層粘膜必須用3-0以下吸收縫線縫合，縫合時(shí)注意避免縫扎輸尿管，輸尿管開口處可插輸尿管導(dǎo)管作標(biāo)志，并以2-0可吸收線間斷縫合肌層，最后以2-0可吸收線連續(xù)褥式包埋縫合肌層。作恥骨上膀胱造口術(shù)，并徹底引流膀胱前間隙后，裂口可自行愈合。留置導(dǎo)尿管2周。膀胱造瘺管可1周左右拔除。

3.4 膀胱瘺的處理

晚期治療主要是處理膀胱瘺，必須待患者一般情況好轉(zhuǎn)和局部急性炎癥消退后進(jìn)行。

4 膀胱損傷的預(yù)防

4.1 注意關(guān)鍵環(huán)節(jié)

婦產(chǎn)科醫(yī)生必須熟悉泌尿系統(tǒng)與生殖系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系，術(shù)前需詳細(xì)了解病史，術(shù)中應(yīng)注意解剖變異，對(duì)再次剖宮產(chǎn)者應(yīng)充分估計(jì)到粘連的嚴(yán)重性，避免損傷。如之前剖宮產(chǎn)為新式剖宮產(chǎn)或改良下腹橫切口剖宮產(chǎn)則膀胱上提進(jìn)腹困難機(jī)率高，膀胱損傷發(fā)生率高，應(yīng)重視。對(duì)于腹壁疤痕位置較低影響二次手術(shù)操作者可不必沿用原疤痕，可選取下腹縱切口切開腹壁以便分離，減少損傷。若術(shù)中出現(xiàn)大出血，切勿盲目鉗夾、結(jié)扎，懷疑損傷膀胱、輸尿管者，須認(rèn)清輸尿管走向，細(xì)致檢查手術(shù)創(chuàng)面，必要時(shí)術(shù)中行膀胱鏡或輸尿管鏡檢查，避免二次開腹手術(shù)。

4.2 改進(jìn)分離和縫合方法

分離過程中要注意有無清亮液體流出，分離完畢要注意有無血尿及尿量。如果由于粘連層次不清，找不到自然間隙，最好采用銳性分離而不宜盲目鈍性分離。在分離膀胱腹膜反折困難或瘢痕粘連時(shí)不可強(qiáng)行分離，以免膀胱肌層撕傷甚至破裂，可從膀胱側(cè)窩，膀胱宮頸間隙疏松組織處向內(nèi)側(cè)分離，將膀胱先自宮頸表面（子宮下段）分離開，最后留下瘢痕粘連處以精細(xì)剪分離。打開子宮膀胱腹膜反折后下推膀胱需足夠，鉗夾宮體組織和宮頸附近組織時(shí)，避免損傷膀胱角部和輸尿管。剖宮產(chǎn)術(shù)如為腹壁橫切口則對(duì)合腹直肌。縫合膀胱子宮反折腹膜和腹膜，使解剖層次清楚，腹腔內(nèi)光滑面的形成可有效減少粘連發(fā)生，減小粘連范圍及減輕粘連程度[6]。

4.3 切口延裂的預(yù)防

子宮下段形成差者子宮切口應(yīng)相應(yīng)大；估計(jì)胎頭較大、胎位異常，娩出胎頭徑線較大者子宮切口應(yīng)大；盡量避免手撕切口，宜用剪刀上翹剪開子宮，以防娩出胎兒時(shí)因手撕切口不規(guī)則而向下撕裂傷及膀胱；同時(shí)對(duì)右旋或左旋子宮要扶正，應(yīng)多向旋轉(zhuǎn)側(cè)切開，以防切口延裂傷及膀胱，輸尿管及血管。

4.4 粘連的預(yù)防

減少組織損傷，避免組織干燥，關(guān)腹前取出腹腔凝血塊，以防血中纖維蛋白析出引起粘連，手術(shù)切口部位可涂透明質(zhì)酸、術(shù)爾泰、幾丁糖等預(yù)防粘連，術(shù)后抗感染治療。

4.5 導(dǎo)尿應(yīng)注意的問題

術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿，留置尿管，氣囊宜置于尿道內(nèi)口處，防止尿管脫出和氣囊上舉，注意術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱充盈要重視尿管通暢情況及尿量、尿色等，疑有膀胱損傷需行膀胱鏡檢查。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥的防治，預(yù)防勝于治療。一方面要提高產(chǎn)科整體質(zhì)量，提高助產(chǎn)技能，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，鼓勵(lì)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率；另一方面提高手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)技能。婦產(chǎn)科醫(yī)生要注重解剖知識(shí)的學(xué)習(xí)，有清晰的人體局部解剖概念，最大限度地減少二次剖宮產(chǎn)母嬰近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

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