右旋糖酐血漿注射液預沖連續血液凈化管路治療休克效果

魏雅娟，朱冬燕，曹亞南

右旋糖酐血漿注射液預沖連續血液凈化管路治療休克效果

魏雅娟，朱冬燕，曹亞南

右旋糖酐血漿注射液；連續血液凈化治療；休克

休克是臨床常見的危重癥之一，主要死因是組織低灌注，以及由大出血、感染和再灌注損傷等導致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、毛細血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome ，CLS)，病死率為10%～40%[1]。連續血液凈化治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)有助于持續穩定地控制氮質血癥，糾正水電解質和酸堿平衡，并持續清除血液中的炎性介質，降低病死率[2]。由于休克患者血流動力學不穩定，利用傳統晶體液作為預沖液體可導致血壓波動，誘發各個器官的缺血再灌注損傷，進一步加重心腦腎損傷[3]。本研究嘗試采用右旋糖酐血漿注射液代替晶體液來預沖CRRT管路，比較兩種液體對上機時血流動力學的影響,探討其在防治CRRT引起的休克中的作用。

1 對象與方法

1.1 對象 我科于2011-12至2013-12采用CRRT治療休克患者109例，男69例，女40例，年齡33～76歲；其中外傷手術后44例，藥物中毒22例，腎病綜合征24例，多臟器衰竭10例，復蘇后綜合征9例。其中格拉斯昏迷指數(glasgow coma scale，GCS):3～4分34例，6～8分75例。心率90～120次/min 47例，>120次/min 62例；中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)8～12 mmHg 43例，<8 mmHg 66例。全部患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組55例，對照組54例，兩組GCS指數、心率、CVP具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規治療 全部患者均給予相應對癥治療，包括穩定血流動力學，去除并發癥，應用血管活性藥與正性肌力藥物，保護腸黏膜屏障功能及糾正酸堿失衡等。

1.2.2 建立靜脈通路 建立鎖骨下中心靜脈導管，用于監測靜脈壓、補液；股靜脈中心靜脈導管用于CRRT,橈動脈導管用于監測動脈血壓力。

1.2.3 預沖CRRT管路 試驗組上機前5 min血濾管路動脈端連接右旋糖酐血漿注射液(500 ml/袋)，靜脈端連接無菌廢液袋。以血流速100～150 ml/min開始預沖CRRT管路，待500 ml右旋糖酐血漿注射液預沖完后，動靜脈端同時連接雙腔中心靜脈導管，調節血流速至50～80 ml/min進入治療。對照組上機前5 min血濾管路動脈端連接0.9%氯化鈉注射液(500 ml/袋)，靜脈端連接無菌廢液袋，血流速100～150 ml/min開始預沖CRRT管路，待500 ml氯化鈉注射液預沖完后，動靜脈端同時連接雙腔中心靜脈導管，調節血流速至50～80 ml/min進入治療。兩組均根據患者血壓、心率、中心靜脈壓調節血流速180～250 ml/min，根據患者肌酐、尿素氮、肌酸等調節置換量2500～4000 ml/h，記錄上機后5、10、15 min兩組CRRT參數、患者生命體征。

2 結 果

試驗組中4例因CRRT上機時失血，出現血壓、心率、中心靜脈壓下降，其余患者以上指標在CRRT治療期間均未發生明顯變化。對照組上機后5、10、15 min，收縮壓、CVP較上機前呈持續下降趨勢, 心率上升(P<0.05)；試驗組上機后5、10、15 min，以上指標與上機前比較, 收縮壓、CVP呈穩定趨勢(P>0.05),且與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

注：與對照組比較，①P<0.05；與上機前比較，②P<0.05

3 討 論

CRRT是近年來發展起來的治療休克的手段。傳統的CRRT多利用晶體液預沖管路，由于上機時血濾管路充滿血液，導致小分子晶體液進入組織間隙，形成“第三間隙”，不利于維持功能性細胞外液的穩定，特別是對休克患者血流動力學產生不利影響，增加了器官缺血的發生[1,4]。

右旋糖酐系蔗糖經腸膜狀明串珠菌-1226發酵合成的一種高分子葡萄糖聚合物，是目前最佳的血漿代用品之一。臨床上常用的有右旋糖酐-70，主要用作血漿代用品，用于出血性休克、創傷性休克及燒傷性休克等。右旋糖酐能改善微循環，預防或消除血管內紅細胞聚集和血栓形成等，亦有擴充血容量作用，但作用較右旋糖酐-70短暫；用于各種休克所致的微循環障礙、彌散性血管內凝血、心絞痛、急性心肌梗死及其他周圍血管疾病等。

右旋糖酐血漿注射液與常規的晶體液相比, 具有良好的擴容特性, 并能在血管內停留較長時間, 從而有效改善血流動力學。右旋糖酐血漿注射液可降低毛細血管通透性，直接擴張血容量，提升血液膠體滲透壓，減輕組織間隙液體潴留，保證血管內液體與組織間液的平衡，有效地改善血流動力學，對凝血功能影響少。目前，多主張用右旋糖酐血漿注射液取代白蛋白作為一線擴容劑[3]。如患者因CRRT上機時失血量較大，或已經因出血出現血壓、脈率細數、中心靜脈壓下降明顯，應該快速補液，糾正休克，而后進行CRRT治療[5]。

本研究于CRRT上機前分別采用右旋糖酐血漿注射液及晶體液預沖管路，結果顯示, 對照組于上機后5、10、15 min，收縮壓、CVP呈持續下降趨勢, 心率上升, 至30 min逐漸穩定,說明CRRT上機會導致短暫血流動力學惡化。試驗組上機后5、10、15 min，以上指標與上機前比較, 收縮壓、靜脈壓呈穩定趨勢(P>0.05),且與對照組比較差異有統計學意義，說明采用右旋糖酐血漿注射液預沖管路能通過維持血漿膠體滲透壓, 減輕CRRT 上機時對休克患者血流動力學的不利影響, 提示采用右旋糖酐血漿注射液預沖是提高CRRT上機安全性的一種有效方法。

[1] Labo S A,Salgado P F，Castillo V T ,etal.Efiects of maximizing oxygen delivery on monbidity in hingrisk surgical patients[J].Crit Care Med,2000,28(10):3396-3404.

[2] Vanholder R,Biesen W V,Lameire N. What is the renal replacement method of first choice for intensive care patients[J].J Am Soe Nephrol,2001,Suppl(17):40-43.

[3] Julian E K,Unger C,Laudia H,etal.Album in and hydroxyethy l starch 130 kD a/0.4 improve filter clearance and haemo-compatibility in haemo-and plasm afiltration - an in vitro study[J].Nephrol Dial Tran splant,2005,20(9):1922-1931.

[4] Thomas B, Pulimood, Gilbert R P,etal.Debate: Album in administration should be avoided in the critically ill[J].Crit Care, 2000, 4(3):151-155.

[5] Haisch G, Boldt J, Kumle B,etal.The inf luence of intravascular volume therapy with a new hydroxyethyl starch preparation ( 6% HES 130/0.4 ) on coagulation in patients undergoing major abdom inal surgery[J].Anesth Analg, 2001, 92(3):565-571.

(2014-02-10收稿 2014-03-16修回)

(責任編輯 尤偉杰)

魏雅娟，本科學歷，主治醫師，E-mail: Beijingwyj@163.com

100141，武警北京總隊第三醫院內一科

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