高 德，史昌乾，高 峰，賀 曉，馮秉華

腹膜透析患者下肢動脈病變與鈣磷代謝紊亂的相關性

高 德，史昌乾，高 峰，賀 曉，馮秉華

目的觀察應用不同鈣離子濃度透析液治療的腹膜透析患者下肢動脈病變與鈣磷代謝紊亂的關系, 探討持續性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者下肢動脈病變的危險因素。方法根據使用不同鈣離子濃度腹膜透析液，將54例CAPD患者分組，A組27例使用PD-2標準鈣腹透液(Ca2+1.75 mmol/L)；B組27例使用PD-4低鈣透析液(Ca2+1.25 mmol/L)。兩組均持續透析1年以上,觀察組間下肢動脈狹窄與血鈣、血磷等各生化指標的關系。結果54例不同鈣離子濃度透析患者，1年后下肢動脈狹窄者數量均有升高，A組高于B組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。治療1年后兩組間：血色素、膽固醇值差異無統計學意義(P>0.05)；血鈣值、血磷值、甲狀旁腺素值及下肢動脈內中膜厚度值間差異有統計學意義(P<0.05)。下肢動脈病變程度與血磷水平正相關(P<0.05)，與血清iPTH水平、Hb水平負相關(P<0.05)，與血鈣、血脂、肌酐值不存在相關性(P>0.05)。結論下肢動脈狹窄程度在不同鈣離子濃度腹膜透析患者中不相同，其動脈狹窄程度與鈣磷代謝紊亂相關，是下肢動脈狹窄的重要危險因素。

腹膜透析；鈣離子；動脈病變；鈣磷代謝

鈣磷代謝紊亂及異位鈣化是影響維持性透析患者透析質量的重要因素。隨著慢性腎衰竭患者透析治療技術的發展，鈣磷代謝紊亂及異位鈣化對透析患者生活質量的影響越來越受到重視。在腹膜透析患者中由于標準鈣透析液和含鈣的磷結合劑的廣泛應用，雖然使低鈣血癥的發生率明顯下降,但鈣負荷和鈣磷乘積增高，高鈣血癥更為普遍，引起軟組織、血管和心臟瓣膜鈣化，從而增高各種并發癥的發生率。筆者研究了腹膜透析低鈣透析液患者與標準鈣透析液患者的血鈣、血磷等對下肢動脈鈣化的影響，采用彩色多普勒超聲檢查，觀察腹膜透析患者下肢動脈病變發生率及其相關危險因素，為腹膜透析患者改善鈣磷代謝紊亂及減少血管狹窄，為尋求適宜的透析方案提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 對象 54例CAPD患者均為我院2011-01至2013-01的長期透析患者，男30例，女24例，年齡25～76歲，平均(59.1±10.8)歲，原發病中慢性腎小球腎炎21例，慢性間質性腎炎10例，先天性多囊腎9例、痛風性腎病8例、梗阻性腎病6例。所有患者無糖尿病、動脈炎等病史,均口服碳酸鈣片750 mg /d。所有患者采用廣州百特生產的雙聯透析系統，且均采用CAPD治療，每個透析周期腹腔注入腹透液2000 ml，日交換透析液3～5次,持續透析1年以上。A組27例使用PD-2標準鈣腹透液(Ca2+1.75 mmol/L) ，B組27例使用PD-4低鈣透析液(Ca2+1.25 mmol/L), A、B兩組患者年齡、透析齡、透析劑量、腎功能等差異無統計學意義，兩組一般資料比較見表1。

1.2 儀器與試劑 血色素、血鈣、血磷、膽固醇測定試劑盒及全自動生化儀由深圳邁瑞生物醫療電子有限公司提供，血色素測定機器型號mindray BC-5300, 采用光學法，血鈣、血磷、膽固醇測定機器型號mindray BS-380,血鈣測定采用偶氮胂Ⅲ法，血磷測定采用磷鉬酸法，膽固醇測定采用氧化酶法。甲狀旁腺激素測定用美國DLS公司提供的intact-PTH10-8000試劑盒，機器為美國伯樂公司550全段甲狀旁腺激素分析儀,采用酶聯免疫吸附法測定。

1.3 生化檢查 分組時及分組透析1年后分別一次性采集晨起空腹靜脈血4 ml，送檢血色素(Hb)、血鈣(Ca)、血磷(P)、膽固醇(cholesterol,Chol)、肌酐(Creatinine,Cre)及甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH),標本離心后2 h內檢測完畢。

1.4 下肢動脈彩超檢查 使用美國EG公司生產的 LOGIQ 5型彩色多普勒超聲診斷儀對下肢動脈進行檢查，探頭為10 MHz高頻率探頭。取合適體位，充分暴露受檢部位，用彩色多普勒血流顯像探測股總、股淺動脈，脛前、脛后動脈和足背動脈的血管內徑、斑塊大小、內膜及中膜厚度，用頻譜多普勒測量血流速度。

1.5 下肢動脈硬化彩色超聲診斷標準 將動脈壁的內膜加中膜厚度(intimal plus medial thickness,IMT)的增厚和下肢動脈斑塊形成，作為下肢動脈硬化的評價指標,其中股總、股淺動脈IMT≥1.0 mm視為動脈內膜增厚，IMT≥1. 2 mm視為鈣化斑塊形成；脛前、脛后及足背動脈管壁IMT≥0.8 mm視為增厚，出現大小不等的高回聲斑點視為斑塊形成；血管狹窄、閉塞程度：Ⅰ級,內徑縮小1%～19%；Ⅱ級，內徑縮小20%～49%；Ⅲ級，內徑縮小50%～74%；Ⅳ級，內徑縮小75%～99%；Ⅴ級，完全閉塞。

2 結 果

2.1 下肢動脈病變發生情況 A組與B組在入選分組時下肢動脈存在不同程度狹窄，但A組與B組間差異無統計學意義；1年后觀察A組與B組下肢動脈不同程度狹窄者數量較前均有不同程度升高，A組下肢動脈狹窄者數量較B組多，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。不同程度下肢動脈狹窄例數分布及所占比例見表2。

注：與B組同一時間比較，①P<0.05

2.2 不同鈣濃度透析液對各臨床指標的影響 A組與B組iPTH經秩和檢驗，其余各臨床指標經配對t檢驗比較，入選時兩組間各臨床指標差異無統計學意義；治療1年后A組與B組比較血色素、膽固醇值組間差異無統計學意義，而血鈣、血磷、甲狀旁腺素值及下肢動脈內膜加中膜厚度值兩組間差異有統計學意義(P<0.05)；B組治療前后血磷值組間差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

注：與B組1年后比較,①P<0.05；與A組入選時比較,②P<0.05；與B組入選時比較,③P<0.05

2.3 下肢動脈病變與各因素相關分析 以入組1年后下肢動脈彩色超聲檢測的IMT值與各臨床指標值間進行相關性分析，下肢動脈病變程度與血磷水平正相關(P<0.05)，與血清iPTH水平、Hb水平負相關(P<0.05)，與血鈣、血脂、肌酐值不存在相關性，見表4。

3 討 論

許多研究表明，慢性腎衰竭患者中存在鈣磷代謝紊亂，雖然經過透析治療臨床癥狀得到改善,但鈣磷代謝紊亂并未得到很好的糾正,腎性骨病的發生率也并未明顯下降[1],高血磷和鈣磷乘積升高可引起心血管系統，包括心肌、主動脈、冠狀動脈、心臟瓣膜和外周血管的廣泛鈣化[2,3]。本研究表明，標準鈣腹透液患者經過1年透析后，下肢動脈內膜加中膜的厚度存在不同程度增厚，并且血鈣值明顯高于1年前，高于低鈣透析組血鈣值(P<0.05)，血磷值雖較前有所下降但仍高于正常，考慮患者下肢動脈內膜及中膜增厚與長期高鈣、高磷狀態有關。盡管血管鈣化常見，但其發生機制仍未完全明確。血管鈣化不僅是血中鈣、磷過飽和后出現的被動沉積，還應包括有細胞介導的主動調節過程，細胞外基質的形成，磷灰石積聚的開始，基質的加工和調節蛋白的生成[4]。本研究中筆者用彩色超聲檢查54例慢性腎衰竭患者的下肢動脈，通過下肢動脈影像學檢查發現CAPD患者下肢動脈狹窄率高達50% ,證實了CAPD患者存在不同程度的下肢動脈狹窄。

本研究A組的27例CAPD患者血iPTH值1年后較入組時下降，考慮患者應用標準鈣透析液，鈣離子濃度水平高于血鈣，鈣離子通過彌散作用進入血液，導致血鈣升高；另外，部分患者磷攝入增加及使用含鈣的磷結合劑，說明甲狀旁腺功用已受到了抑制。本研究B組中27例CAPD患者血iPTH值1年后較A組升高，兩者之間比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示長期應用低鈣透析液繼發了甲狀旁腺功能的亢進，因此長期應用低鈣透析液應定期監測血鈣、血磷及甲狀旁腺素水平。本研究中患者下肢動脈病變程度與血磷水平正相關，與血清iPTH水平、Hb水平負相關，表明有效控制血磷、血清iPTH水平，提高患者營養狀態可以有效控制患者下肢動脈病變程度。本組應用低鈣透析液的患者加用含鈣的磷結合劑糾正鈣磷代謝紊亂已初見成效，及時合理地調整含鈣的磷結合劑的用量不僅可以預防低鈣血癥的發生，而且可以促進體內磷的排出，降低了血磷水平，患者下肢動脈狹窄的發生率的降低,與患者相對低鈣、低磷狀態有關。低鈣透析液可較好的控制高鈣血癥的發生，給口服含鈣的磷結合劑以降低血磷提供了更大的調整空間[5]。有研究表明，透析患者外周血管病變還與老年、吸煙、炎性反應、糖尿病和非黑種人等顯著相關[6，7]。目前，在下肢動脈狹窄的發生中的許多作用機制還未完全闡明，將成為我們今后的研究方向。

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(2014-01-20收稿 2014-02-20修回)

(責任編輯 岳建華)

Analysisoflowerextremityarterialdiseasesandcalcium-phosphorusmetabolisminperitonealdialysispatients

GAO De，SHI Changqian, GAO Feng, HE Xiao，and FENG Binghua. Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces ,Dalian 116013,China

ObjectiveTo study the effects of relevant factor of different dialysate calcium concentrations on the calcium-phosphorus metabolism and lower extremity arterial diseases in peritoneal dialysis patients ，and investigate the risk factors of calcium-phosphorus metabolism to lower extremity arterial calcification in patients undergoing peritoneal dialysis.MethodsThe peritoneal dialysis patients were divided into different groups according the different dialysate calcium concentrations. 27 peritoneal dialysis patients in group A used PD-2 high calcium dialysate concentration (Ca2+1.75mmol/L) ,while 27 patients in group B used PD-4 low calcium dialysate concentration (Ca2+1.25mmol/L). We analyzed the relationship between lower extremity arterial stenosis and calcium-phosphorus metabolism after one year.ResultsLower extremity arterial stenosis was confirmed in 54 CAPD patients receiving different dialysate calcium concentrations . The high calcium dialysate group had the larger amount of lower extremity arterial diseases than low calcium dialysate group (P<0.05), After one year of dialysis，the levels of serum calcium、phosphorous、iPTH and intimal plus medial thickness were deferent significantly between the two groups (P<0.05), The levels of serum Hb and chol esterol showed no significant difference between the two groups (P>0.05). The changes in intimal plus medial thickness was variable correlating with the changes in serum phosphorous、serum iPTH and the level of serum Hb(P<0.05). The levels of serum calcium、cholesterol and creatinine showed no correlation with the intimal plus medial thickness (P>0.05).ConclusionsLower extremity arterial stenosis with different levels exists in CAPD patients undergoing CAPD of different dialysate calcium concentrations. Calcium-phosphorus metabolism is correlated with lower extremity arterial stenosis closely. They are the important dangerous factors of lower extremity arterial stenosis.

peritoneal dialysis; calcium concentration; arterial disease;calcium phosphorus metabolism

高 德，本科學歷，副主任醫師，E-mail:1430405343@qq.com

116013，武警遼寧總隊大連醫院

高 峰，E-mail: gaofeng-228@sina.com

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