下肢創傷后深靜脈血栓形成的危險因素及其與D-二聚體的相關性

鄧 淼，楊渝勇，曹國永，李 杰

下肢創傷后深靜脈血栓形成的危險因素及其與D-二聚體的相關性

鄧 淼，楊渝勇，曹國永，李 杰

目的研究下肢創傷后深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的發生率、危險因素及D-二聚體(D-Dimer)水平對DVT的診斷價值。方法回顧性分析我院收治的260例下肢骨折患者的資料，均行彩色多普勒超聲檢查，以明確有無下肢DVT形成，并統計各類骨折DVT的發生率，對DVT(+)組與DVT(-)組，術前制動時間≥7 d組和術前制動時間<7 d組，男性與女性，高齡組與低齡組患者的D-Dimer濃度及DVT的發生率進行統計學分析。結果下肢骨折總的血栓發生率為12.3%。骨盆骨折中DVT發病率最高(28.57%)，足踝部骨折較低(1.54%)，創傷后D-Dimer在DVT(+)組的濃度(1527±373) μg/L高于DVT(-)組的(552±262) μg/L(P<0.05)。結論下肢骨折DVT的發生率為12.3%。高齡、高凝因素、臥床時間大于7 d、吸煙史為DVT的危險因素。D-Dimer濃度正常對排除DVT具有重要意義。且臥床時間等因素對其存在影響。

深靜脈血栓；危險因素；D-二聚體

深靜脈血栓(DVT)發病率很高，是一種嚴重威脅患者健康及生命的疾病，可繼發致死性肺栓塞及遠期下肢深靜脈功能不全，是創傷患者的主要并發癥之一。下肢骨折患者為DVT形成的高危人群[1]，早期診斷、治療對降低病死率有重要意義。D-Dimer為交聯纖維蛋白特異性降解的產物之一，其生成和繼發性增高是血液高凝狀態和繼發性纖溶亢進的指標。本研究旨在分析下肢創傷患者中DVT的發生率、危險因素及D-Dimer與DVT的相關性。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇我院2009-03至2011-09收治的下肢骨折患者260例臨床資料，予以下肢深靜脈造影、彩色多普勒超聲檢查。其中男166例，女94例，年齡15～92歲，平均49.7歲，足踝部關節骨折65例，髕骨骨折21例，脛腓骨骨折29例，髖部骨折73例，膝關節骨折(除外髕骨)34例，多發骨折 31例，骨盆骨折 7例。

1.2 方法 采用雙下肢彩色多普勒超聲檢查對DVT進行診斷,采用免疫膠體金法對D-Dimer進行測定。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件。將DVT發生的可能危險因素作為觀察指標進行劃分：將年齡、性別、既往有無吸煙史、糖尿病、腫瘤、下肢靜脈曲張、高血壓、冠心病、腦血管病及創傷能量、臥床時間等作為相應變量進行劃分，對計量變量采用t檢驗，對分類變量采用χ2檢驗，對危險因素的相關性進行確認，并分別對DVT(+)和DVT(-)，高齡組(≥60歲)和低齡組(<60歲)，臥床時間≥7 d組和臥床時間<7 d組的D-Dimer濃度進行兩樣本t檢驗分析。

2 結 果

2.1 血栓部位 下肢骨折260例中共32例患有DVT,發生率為12.3%，其中骨盆骨折7例中2例發生DVT，其他各類骨折DVT發生率見表1。

2.2 危險因素 (1)DVT(+)組的年齡(55±16)高于DVT(-)組( 45±18)，兩者差異有統計學意義(P<0.05)；(2)有吸煙史患者DVT發生率高于非吸煙患者，兩者差異有統計學意義(P<0.05)；(3)高凝因素，對單獨合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、腫瘤的患者的檢驗結果差異無統計學意義，但如將上述因素合并為一個高凝因素進行分析，則差異有統計學意義(P<0.05)；(4)臥床時間≥7 d組DVT發生率高于<7 d組，且差異有統計學意義(P<0.05)；(5)男性組DVT發生率高于女性組，但差異無統計學意義。見表2。

2.3 DVT等指標與D-Dimer的相關性 (1)D-Dimer濃度DVT(+)組高于DVT(-)組(P<0.05)；(2)臥床術前制動時間≥7 d組D-Dimer濃度高于術前制動時間<7 d組，差異有統計學意義(P<0.05)；(3)男性組與女性組差異無統計學意義，高齡組與低齡組差異無統計學意義。見表3。

3 討 論

3.1 DVT發生的危險因素 DVT指血液在深靜脈腔內不正常地凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈血流障礙，造成不同程度的慢性深靜脈功能不全。骨科和神經外科發病率為15%～40%，嚴重創傷為40%～80%[2]。骨折與創傷是骨科患者發生靜脈血栓最常見的因素之一。創傷骨折可造成血管內皮的損傷，骨折后活動受限、臥床、制動，可導致靜脈血流速度減緩，引起組織水腫，進一步影響靜脈回流，導致靜脈回流障礙等一系列的臨床病理變化而促使血栓的形成。文獻[3]報道對創傷死亡的尸體解剖發現62%～65%的死者有下肢DVT形成。且DVT的形成與創傷能量的大小成正相關，即創傷能量越大，形成DVT的危險性越高。這與創傷引起肢體水腫對靜脈損傷、壓迫加大、血管內膜和內皮損傷程度等有關。陸蕓等[4]報道創傷患者DVT的發生率為12．4%，本研究結果與之接近。

隨著年齡的增加，血管發生硬化或曲張，血管壁彈性降低，導致血流緩慢。文獻[5]報道，年齡是發生DVT的一個危險因素，本研究發現DVT(+)組的年齡段高于DVT(-)組的年齡段。在本研究中吸煙者DVT發病率是不吸煙者的2.76倍，這可能與吸煙導致血小板聚集性增強，利于微血栓的形成有關。

國外有研究表明，糖尿病并非DVT的獨立危險因素[6，7]。筆者發現單獨合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、腫瘤患者與不合并以上因素者的DVT發病率的χ2檢驗結果無統計學意義，表明糖尿病、冠心病等并非DVT獨立危險因素，但如將其都合并為一個新的致高凝變量則存在統計學意義。

長期臥床、骨折后制動也是DVT發生的一個高危因素。Wilson等[8]研究結果顯示，股骨頸骨折后3～7 d血液凝固性最高，Kaperonis等[9]發現，健康人臥床5 d即可造成全身血流緩滯，紅細胞聚集力增強、血黏度增高。國內有文獻[10]報道，血栓形成多在傷后3 h～5 d。筆者發現，當患者臥床時間超過7 d時，其DVT發生率明顯增高。

3.2 D-Dimer與DVT的相關性 D-Dimer是纖維蛋白在凝血因子作用下產生的交聯纖維蛋白經血漿纖溶酶降解作用后的終產物，創傷后D-Dimer升高是血栓形成后繼發纖溶的結果。但不一定肯定形成血栓，因為還有溶解血栓的因素存在。近年來多將D-Dimer作為血栓性疾病的排除性診斷標準。

本研究中選取500 μg/L作為正常參考值，DVT(+)32例下肢創傷患者D-Dimer濃度明顯高于DVT(-)組。D-Dimer濃度均>500 μg/L的患者中有30例診斷為DVT，D-Dimer<500 μg/L的57例創傷患者，有2例診斷為DVT。

靜脈造影是診斷DVT的金標準，但由于其有創性及價格，限制了臨床廣泛應用，目前D-Dimer在DVT、DIC的診斷，抗凝治療中應用較廣。但是，D-Dimer并不是血栓栓塞性疾病的特異性血清學指標，它在高齡、妊娠、感染、外傷、腫瘤等疾病中均可以升高，這些因素均會導致D-Dimer排除靜脈血栓的概率下降。此外，在血栓栓塞性疾病患者中，D-Dimer濃度也會隨著時間的延長而下降，影響臨床分析。D-Dimer<500 μg/L可一定程度排除血栓性疾病，但如需對DVT進行確診，仍需結合臨床評估、彩色多普勒超聲等對DVT進行診斷。對D-Dimer持續升高，特別是傷后7 d仍升高，應警惕DVT的存在。

綜上所述，通過對上述DVT的可能危險因素進行的研究，高齡、吸煙、長期臥床(≥7 d)均為DVT發生的高危因素。另外，合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等多種可能導致高凝狀態的基礎疾病時，對DVT的發生也存在影響，因此，在創傷骨折患者中，要更好地預防DVT，需要從每個患者的多個方面進行分析。D-Dimer目前在血栓性疾病的診斷中應用廣泛，若其含量低于500 μg/L，可一定程度上排除DVT，但仍需結合其他檢查及評價手段才能做出準確診斷；對高于500 μg/L，不能作為DVT的診斷依據。但其作為一種無創檢查與臨床評估及多普勒超聲結合，在節省醫療費用，提高診斷效率，減少風險方面有積極作用。

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(2013-08-15收稿 2014-02-16修回)

(責任編輯 岳建華)

Correlationbetweenriskfactorsofdeepveinthrombosisinpatientswithlow-extremitytraumaandplasmaD-Dimer

DENG Miao, YANG Yuyong, CAO Guoyong, and LI Jie. Department of Orthopaedics, Chongqing Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Chongqing 400061, China

ObjectiveTo study the incidence and risk factors of deep vein thrombosis (DVT) in patients with low-extremity trauma and its relation with plasma D-Dimer.MethodsWe retrospectively analyzed 260 patients with low-extremity fracture. A serial color flow duplex scan was applied preoperatively to determining the presence of DVT, the incidence of DVT was analyzed, and the patients were divided into four groups, based on whether for DVT、the times of immobilization、gender and age, then D-Dimer was analyzed statistically.ResultsThe overall incidence of DVT was 12.3%, among these,fracture of hip was highest(28.57%), fracture of foot and ankle was lowest(1.54%). Plasma D-Dimer level was higher in patients with DVT [(1527±373) μg/L] than those without DVT [(552±262) μg/L], (P<0.05).ConclusionThe overall incidence of DVT was 12.3%. Higher age, higher energetic injury, more than 7 days immobilization and smoking were risk factors. Normal plasma D-Dimer concentration has important value of exclusion of DVT, and plasma D-Dimer level is affected by the high energy of injury and the time of immobilization.

deep vein thrombosis; risk factors; D-Dimer

鄧 淼，本科學歷，主治醫師，E-mail: dmyj-2000@sina.com

400061，武警重慶總隊醫院骨科

曹國永，E-mail: cguoyong@163.com

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