高原地區鎖骨肩峰端骨折兩種手術方法的療效比較

羅志勇,李 虎,仙登沁,袁 藝,秦 舒,王運平,王利華

高原地區鎖骨肩峰端骨折兩種手術方法的療效比較

羅志勇1,李 虎2,仙登沁1,袁 藝1,秦 舒1,王運平1,王利華1

目的對比四川高原地區鎖骨肩峰端骨折運用微創經皮鋼板內固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)與傳統張力帶鋼絲固定手術的臨床療效。方法選擇40例高原地區鎖骨肩峰端骨折患者，隨機分為MIPPO治療組和張力帶鋼絲固定對照組，分析兩組間療效是否有統計學差異。結果術后關節功能評定，MIPPO組優17例，良2例，差1例，優良率95.0%；對照組優9例，良8例，差3例，優良率85.0%，兩組療效整體比較，MIPPO組優于對照組(χ2CMH=5.449，P=0.0196)。結論高原地區MIPPO技術治療鎖骨肩峰端骨折，療效確切，為治療高原地區肩峰端骨折提供了新的思路。

高原；微創；鎖骨骨折；內固定術

在高原地區受地理氣候和缺氧環境的影響，骨折延遲愈合甚至不愈合發生率較高[1]。微創經皮鋼板內固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)是一種新近流行的骨折內固定技術,該技術主要特點是切口小,損傷少,注重骨折斷端處軟組織血運的保護。在高原地區鎖骨肩峰端骨折的治療中，傳統手術主要以經典的張力帶鋼絲固定為代表。本研究小組將MIPPO技術應用于高原地區鎖骨肩峰端骨折治療，并與傳統手術相對比，觀察兩種方法的術后關節功能療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇馬爾康醫院2010-12至2013-12確診的高原地區(海拔2600 m)鎖骨肩峰端骨折患者40例，其中男24例，女16例；年齡17～73歲，平均(42.2±5.4)歲。致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷11例，機器擠壓傷10例，執勤訓練傷7例。傷后至就診時間：<8 h 23例,8～12 h 12例，13～24 h 3例，>24～72 h 2例。Robinson分型：ⅢA型27例，ⅢB型13例。病例篩選標準：(1)患側肩部明確的高能量暴力擠壓或者撞擊等外傷病史；(2)經雙側鎖骨正側位X線片和(或)雙側肩關節CT平掃診斷明確；(3)患側鎖骨畸形，有骨擦音和骨擦感，肩關節功能受限。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，并按隨機數字法分別采用MIPPO技術治療(MIPPO組)和張力帶鋼絲固定技術治療(對照組)，兩組各20例。MIPPO組，男13例，女7例；年齡(43.5±5.1)歲；就診時間(4.7±1.8)h；Robinson分型，ⅢA型13例，ⅢB型7例。對照組，男11例，女9例；年齡(41.1±7.6)歲；就診時間(5.1±1.9)h；Robinson分型，ⅢA型14例，ⅢB型6例。兩組間性別、年齡、就診時間及Robinson分型比較，差別無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 MIPPO組 取仰臥位，頸叢或者臂叢麻醉，患側肩胛部墊高30°，頭偏向健側。采用微創小切口，自肩鎖關節后方經鎖骨遠端沿鎖骨走行切口，長3～4 cm。顯露肩峰端骨折，將上臂內收以利于復位骨折塊，注意避免過多剝離骨折兩端的骨膜。沿骨折線近端深筋膜下骨膜外開一隧道。按鎖骨遠端骨塊大小選擇并預彎相應長度鎖骨鉤鋼板，將鉤鋼板尖端插入肩鎖關節囊后下方，提起骨折近端軟組織隧道，自該隧道插入鋼板下壓緊貼鎖骨上方，C形臂X線機下確認鎖骨骨折斷端對位對線良好、鋼板安放位置準確后，經皮3～4枚皮質骨螺釘固定骨折近端，肩峰端骨塊用1枚松質骨螺釘固定。C形臂X線機下再次確認鎖骨骨折斷端對位對線良好。可吸收線修復喙鎖韌帶及斜方肌、三角肌止點。

1.2.2 對照組 體位及麻醉方法同MPPO組。從肩峰至鎖骨中段橫行切口，長約6 cm，顯露肩鎖關節及鎖骨遠端，先用克氏針沿遠端骨折塊的近端穿入，肩鎖關節穿出后，復位骨折。更換電鉆方向將克氏針逆行打入近折端至骨皮質，予張力帶鋼絲內固定。同法修復喙鎖韌帶及斜方肌、三角肌止點。

1.2.3 功能鍛煉 術后行前臂吊帶懸吊保護，第3～5天行患側肘、腕、掌、指等關節的保護性功能鍛煉及上肢等長肌力訓練。第5～14天行患側肩關節屈伸收展的保護性功能訓練。第2～6周行患肩關節主動功能鍛煉，循序漸進、動靜結合、筋骨并重的原則。

1.3 觀察指標 采用Lazzcano標準[2]，對術后患側肩關節功能評定。評估療效所需最短時間為內固定取出術后1個月內。優：肩部無疼痛，無自覺和他覺力量減弱，肩關節活動正常，恢復原工作。良：肩關節活動有輕度疼痛，活動度受限，外展上舉達不到180°,自覺力量減弱。差：活動時疼痛，力量弱，活動受限。

2 結 果

3 討 論

在高海拔低氧和寒冷環境下，紅細胞、血紅蛋白、平均紅細胞血紅蛋白濃度均增加，以適應低壓低氧環境[3]。盡管機體發生適應性生理改變，但若發生骨折,骨折部位組織仍會缺氧，影響骨折血腫機化和骨痂形成進度，導致延遲愈合和不愈合發生率高達30.0%～52.9%[4]。

馬爾康地區屬于四川藏區的高原地區。筆者選擇該地區骨折病例，探索在高原地區傳統手術的基礎上，將MIPPO技術應用于高原地區鎖骨肩峰端骨折治療。結果表明，MIPPO組療效優于對照組，這可能與MIPPO技術強調對骨折處軟組織血運的保護，不強求碎性骨折塊的解剖復位有關。骨折愈合過程中，大多數供應骨痂的血管源自周圍軟組織[5]。而傳統手術要求解剖復位，勢必大切口甚至過多的破壞骨折斷端血運，從而影響整體療效。

不過，經肩鎖關節的張力帶手術作為鎖骨肩峰端骨折的經典手術方法，亦有特別的優勢[6]。臨床實踐中克氏針內固定存在鋼針松動、脫落、針孔感染的并發癥，經肩鎖關節固定限制了肩鎖關節的微動，不利于早期肩關節的功能康復鍛煉。研究表明,內固定不牢靠是造成骨折不愈合的重要原因[7]。因此，筆者認為，對于靠近肩峰端5 mm以內的骨折，用鉤鋼板內固定固然能起到一定的固定作用，但自身仍有一定的缺陷，存在遠折端無法打釘固定的局限。因此，對于此類肩峰端骨折，經典的張力帶固定仍具有一定的應用價值。

MIPPO手術注意事項：(1)對于有移位的骨折，術中宜先將患側上肢屈肘內收位，有利于斷端復位，不要刻意追求解剖復位而過多地剝離增加手術創傷；(2)正確擺放鋼板方向，復位置入鋼板后需C形臂X線機透視下確認斷端對位情況；(3)術中盡量復位鎖骨斷端深面骨皮質，恢復鎖骨下側皮質穩定，減少并發癥的發生。

綜上所述，高原地區MIPPO技術在鎖骨肩峰端骨折治療中的臨床應用，療效滿意，是一種有效的手術方法，為今后高原地區骨折的治療積累一定的臨床經驗和理論數據。

[1] 顧九君.高原缺氧對骨組織的影響[J].高原醫學雜志，2006，16(1)：60-62.

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(2013-12-24收稿 2014-02-18修回)

(責任編輯 武建虎)

ClinicalcomparisonbetweentwosurgicalmethodsintreatmentofacromialendofclaviclefracturesinplateauofSichuan

LUO Zhiyong1, LI Hu2, XIAN Dengqin1, YUAN Yi1, QIN Shu1，WANG Yunping1, and WANG Lihua1. 1. Department of Orthopedics, Chengdu Hospital of Sichuan Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Chengdu 610041, China; 2. Department of Surgery, Maerkang Hospital of Sichuan Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Maerkang 624000, China

ObjectiveTo study the clinical contradistinction between two surgical methods in treatment of plateau acromial end of clavicle fractures.MethodsForty patients with acromial end of clavicle fracture in platean，were divided at random into two groups: MIPPO treatment group and classic tension band wire control group. The efficacy was analyzed for statistically significant difference between the two groups.ResultsAssessment of shoulder function after operation: excellent 17cases, good 2 cases, poor 1 case, and excellent and good rate 95.0% in MIPPO therapy group . Excellent 9 cases, good 8 cases, poor 3 cases, and excellent and good rate 85.0% in traditional control group. There was significant difference in comparison of the two groups as a whole (χ2CMH=5.449，P=0.0196).ConclusionsThe clinical application of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in treatment of plateau acromial end of clavicle fractures，is effective. This method provides a new idea in treatment of plateau acromial end of clavicle fractures.

plateau; minimally invasive; clavicle fracture; fixation

羅志勇，碩士，副主任醫師,E-mail:ganlanlv_yong@sina.com

1. 610041，武警四川總隊成都醫院外二科;2.624000，武警四川總隊馬爾康醫院外科

袁 藝，E-mail:cdyy.yy@163.com

R683.41