經外周靜脈穿刺中心靜脈置管并發癥26例

魏亞培，張婷婷，張三強

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管并發癥26例

魏亞培1，張婷婷2，張三強1

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管；并發癥；研究分析

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherauy inserted centralcatheter，PICC)能夠為患者提供中、長期的靜脈輸液治療[1]，因具有減輕患者痛苦，提高醫務人員工作效率及留置時間長等優點已被廣泛應用。但在使用中仍存在問題，若不及時處理，可能導致并發癥的發生。本研究回顧性分析我院2012-02至2013-05 行PICC發生并發癥的26例患者資料，分析并發癥原因，探討相應處理方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 180例中，男103例，女77例；年齡35～76歲，平均(57.13±12.38)歲，均為需要長期腸外營養支持或需長期化療的患者。其中，發生并發癥26例，分別為置管困難6例，占3.3%；穿刺部位滲血或出現血腫4例，占2.8%；導管堵塞12例，占6.7%；靜脈血栓1例，占0.6%；導管移位1例，占0.6%；靜脈炎1例，占0.6%；導管感染1例，占0.6%。

1.2 置管 PICC置管須具有操作資質的護士按照操作規范流程進行。操作者囑患者平臥，穿刺手臂外展與軀干呈90°，首選貴要靜脈為穿刺血管。測量置管長度及臂圍，穿刺操作者須嚴格按照無菌技術操作規范進行，置管過程中應密切關注患者生命體征有無突發性改變。置管后經X線片透視確認導管是否達到理想的上腔靜脈預位置[2]。穿刺成功后，操作者記錄穿刺者姓名、穿刺及貼膜日期、置入長度及臂圍。

2 護理措施

2.1 置管困難 主要原因是置管時導管不能順利通過靜脈瓣，反復操作引起血管痙攣，無法置入正確位置。因此操作前必須評估血管，選擇型號適合的導管。首選的穿刺血管是貴要靜脈，其次肘正中靜脈，有條件者，可在穿刺前行血管超聲，了解血管深度是否存在狹窄及管壁結構。

2.2 穿刺部位滲血或出現血腫 4例中，2例為所選血管及穿刺部位欠妥，1例因為穿刺部位過度活動，1例因為治療期間血小板數量降低。為避免以上情況，穿刺前應充分評估血管情況，選擇最佳血管進行穿刺。穿刺后可局部按壓30 min，局部加壓包扎24 h，觀察穿刺點局部皮膚顏色及溫度，及時發現有無滲血傾向。指導患者掌握保護PICC的方法，避免穿刺肢體過度活動。

2.3 導管堵塞 主要原因是沖、封管不及時或方法不正確，造成導管扭曲、打折。正確進行沖、封管是預防導管堵塞的關鍵，應用PICC 輸血輸液或TPN 治療、導管采血后應及時沖洗管腔。當出現堵塞時，首先檢查導管是否打折、移位，是否輸入過高濃度的液體，是否有藥物沉淀、血栓，切忌用力推注或沖管。采取以下措施通管：使用三通管在兩個接頭端口分別連接20 ml空注射器和5000 U/L尿激酶，首先開放空注射器與PICC端，用空注射器回抽5～10 ml，使PICC管腔內形成負壓；然后立刻關閉空注射器端，開放尿激酶端與PICC端，PICC管腔內負壓自動將尿激酶吸入導管；30 min后用注射器回抽，看導管是否變得暢通。該項操作可反復進行數次，若仍不通暢，可考慮拔管。

2.4 靜脈血栓形成 出現靜脈血栓形成后，患者患肢或胸部出現一定程度的疼痛、腫脹、輸液不暢，活動和呼吸受限，可通過血管彩色多普勒超聲確診。引起血栓形成的主要因素為血管腔內徑與導管直徑不符，置入導管時損壞了靜脈內壁，導管前端緊貼并持續性刺激靜脈壁，促使血管腔內壁發生剝蝕，脫落的血塊蛋白鞘進入血流促使血栓形成[3]。對于有血栓病史者和高凝狀態的患者，應加強血栓檢查和隨訪工作，慎行PICC[4]。

2.5 導管的移位 導管移位可因固定不妥、肢體活動過度、接觸尖銳物品及導管斷裂等原因導致。護士臨床操作中應指導患者不宜負重及過度伸展患肢；換藥前記錄導管刻度，拆除原有貼膜前用手按壓穿刺點上方固定導管，自下向上緩慢拆除，保持導管原有位置；用透明貼膜固定連接器翼形部分的一半處，使體外導管全部置于貼膜下，并呈“S”型或弧形固定，緩沖牽拉的外力。因為小容積注射器的管腔對導管壁上的壓力較大，所以不得使用小于10 ml的注射器沖管、給藥。

2.6 靜脈炎 機械性損傷是置管早期出現靜脈炎的主要原因，后期主要與化學性刺激及患者的特殊體質有關[5]。臨床操作中應放置口徑較細導管，保證前端位于上腔靜脈，使用正壓封管，最大程度防止和降低靜脈炎的發生。對于發生靜脈炎的患者，可以給予抬高、放松患肢，濕熱敷同時外涂喜療妥，3次/d。

2.7 感染 局部感染是指導管入口處紅腫、局部體溫高、硬結伴流膿，取感染組織周圍膿液進行培養大多數為葡萄球菌、白色念珠菌。預防及治療感染應在各種治療前后嚴格執行無菌操作，輸完血液制品及高濃度藥物后更換輸液器，并用生理鹽水沖管。盡量避免采用中心靜脈置管留取血標本，減少穿刺次數，減少導管管腔與外界接觸的機會。做好置管患者的宣教工作，行導管穿刺的肢體不可用力活動，不可牽拉導管，注意置管處皮膚衛生，保持敷料干燥，若有潮濕及時更換。

PICC 置管技術是目前應用于臨床能夠有效減輕護士繁重工作量的穿刺技術，避免了因反復穿刺給患者帶來的痛苦，減輕了對同一血管的多次損傷，減少了藥物外滲的概率。PICC并發癥與導管維護關系密切，因此對PICC置管的護理是非常重要的，護理人員應掌握正規的PICC置管技能，同時通過有效的知識宣傳，使患者及家屬掌握PICC置管的注意事項，做好對PICC置管的維護，提高置管質量與治療效果，保證患者的健康。

[1] CDC NHSN System．National Healthcare Safety Network( NHSN) Report[J]．Am J Infect Control， 2007，35( 5) : 290-301．

[2] 余 健．大腸癌患者術后化療PICC 置管的應用與護理[J] ．Modern Practical Medicine，2009，21(6):666．

[3] 鄒 勤，謝 娟． PICC 置管后肢體腫脹的護理及研究進展[J]．現代腫瘤醫學，2007，15(9) : 1367．

[4] 寇京莉，趙曉維，韓斌如．預防老年患者PICC并發癥的循證護理[J]．護理學雜志，2006，21(10) : 53．

[5] 駱小京．經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管在NICU中的應用[J]．中華護理雜志，2000，34( 4) : 232．

(2013-11-11收稿 2014-02-28修回)

(責任編輯 尤偉杰)

魏亞培，本科學歷，護師，E-mail: 1729318245@qq.com

1.300162天津，武警后勤學院附屬醫院護理部；2.100039北京，武警總醫院院務部

張婷婷，E-mail: jinanri061216@126.com

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