微創直接前入路人工全髖關節置換術的護理干預

趙春紅

微創直接前入路人工全髖關節置換術的護理干預

趙春紅

微創直接前入路；全髖關節置換；康復；護理

人工全髖關節置換手術是末期髖關節疾病治療的有效手段[1]，采用設計功能良好的人工假體替代病損髖關節，已經在臨床廣泛應用，并能夠有效改善關節功能，解除病痛，提高患者的生存質量。傳統的全髖關節置換手術，切口大，出血多，需要切斷許多功能肌肉，是骨科較大的手術類型，術后需要嚴格、艱苦的功能鍛煉才能獲得較好的康復。隨著技術的進步，以不切斷功能肌肉、盡量減少手術對患者造成的功能損失的微創手術方法逐漸受到青睞。近年來，微創直接前入路(direct anterior approach, DAA)人工全髖關節置換術已成功運用于臨床[2]。其強調肌間隙入路，不切斷肌肉，術后功能康復快，并發癥少，術后疼痛明顯減輕。該技術有別于傳統方法，對護理亦有不同的要求。2012-02至2013-07，我科對DAA全髖關節置換術19例進行護理，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 19例中，男7例，女12例；年齡35～82歲，平均67歲，BMI(肥胖指數)19.5%～31.4%，平均25.8%[3]。均為初次全髖關節置換術，其中股骨頭缺血壞死11例，髖骨關節炎8例。

1.2 手術方法 麻醉成功后，患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，保證術中髖關節自由活動。取髂前上棘外、下各3 cm，向遠端縱行切開6 cm左右，銳性切開闊筋膜張肌，在股直肌外側肌間隙分離、進入，暴露關節囊，使用長柄霍夫曼拉鉤牽開肌肉，切除關節囊，于小粗隆上方1 cm處截除病變股骨頭，處理髖臼、股骨側髓腔，以合理角度安裝人工全髖關節假體[2]。

1.3 評價標準 Harris髖關節功能評分[4]從疼痛、功能、畸形、活動度4方面進行評分，總分100分，90～100分為優，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差。

1.4 結果 分別進行Harris評分，術前(38.2±5.18)分，出院時(73.4±6.23)分，出院3個月(85.7±5.72)分。19例患者未發生康復訓練不當導致畸形和殘疾，不同時間Harris評分情況，見表1。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 疼痛是阻礙患者功能康復的主要因素。對手術及未知疼痛的恐懼，患者術前產生較為嚴重的焦慮，使得心理痛閾下降，反而加重術后的疼痛感。術前的心理疏導就極為重要。應耐心地解釋本手術是微創手術，相對傳統手術具有很大優勢，對生理結構干擾輕微，術后康復快，功能保留良好，疼痛也極為輕微。邀請相同手術的成功例子患者與其進行交談，使患者對手術有充分的認識，并樹立戰勝疾病的信心，消除心理恐懼。

2.1.2 飲食指導 術后患者體力消耗巨大。低蛋白血癥、貧血及營養不良，常造成術后組織修復能力低下，容易引發傷口感染或愈合不良。不能為術后的康復鍛煉提供足夠的體力。制定科學的飲食計劃、增強體質是術前準備的重要內容。術前鼓勵患者適當補充高蛋白、高維生素、高鈣低脂、富含纖維素及易消化的食物，鼓勵患者多飲水，多吃蔬果，保持大便通暢。

2.1.3 康復護理 術前3 d訓練床上排便，防止術后便秘。鍛煉深呼吸及咳嗽運動，做擴胸運動、吹氣球等肺功能訓練，預防肺部感染。指導患者進行股四頭肌等長收縮，踝關節屈伸練習等。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后安置舒適體位，禁食6 h；密切觀察患者的體溫、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度，注意頸內深靜脈、PICA鎮痛泵及留置導尿管等管道的通暢，以及切口滲血情況、患肢末梢血液循環。鼓勵患者按術前指導方法進行有效深呼吸及咳嗽運動，為減輕因咳嗽所致創口疼痛，咳嗽前可按一次鎮痛泵加大劑量，咳嗽時幫助患者用雙手輕輕按壓創口，囑患者深吸氣后用力咳出。協助患者翻身，翻身時姿勢正確即兩腿間放一軟枕，保持髖和膝在同一水平線上，禁止髖內收過中線、屈髖大于90°和內旋的動作。指導患者家屬做患肢非傷口處的按摩，促進血液循環，以防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成，并囑患者在力所能及的范圍內做雙上肢活動及足趾背伸運動，股四頭肌等長收縮，踝關節旋轉運動。

2.2.2 疼痛護理 規范進行術后疼痛管理，安慰患者，消除其緊張情緒，轉移注意力，使其放松肌肉，以緩解疼痛。在使用PCIA鎮痛泵的基礎上，可以遵醫囑予止痛片口服，夜間適當提供助睡眠藥，使患者夜間得到充足的睡眠。

2.2.3 肢體康復訓練 (1) 第1階段： 術后1～3 d，主要行臥位管理和肌力訓練。目的是增強肌力、預防深靜脈血栓、預防壓瘡、預防肺部感染、預防髖關節脫位，改善關節活動度。患者術后回病房穿丁字鞋，小腿墊T型墊，保持患肢外展中立位。術后次日，指導患者主動進行最大限度屈伸踝關節，每個動作保持10 s,20次/組，2～3組/d，通過泵效應預防深靜脈血栓、增強肌力。并可輔助使用CPM機進行髖膝關節功能鍛煉。幫助患者主動進行直腿抬高訓練：仰臥位健膝屈曲，患膝伸直，背屈踝關節，足跟離床，但不能高過健膝，空中停頓10 s后放松使腿慢慢落下。屈髖屈膝訓練：仰臥位，慢慢彎曲患側膝關節，使足后跟滑向臀部，以屈膝60°為限，再慢慢恢復原位，當足跟上下滑動的過程中，始終保持膝部垂直于床面，不要左右搖晃。髖關節外展訓練：保持患腿向外滑向床沿，然后慢慢恢復原位，保持膝關節伸直，對移動困難的患者，可幫助患者稍抬離床面，以減少磨檫，30次/組，3組/d。(2) 第2階段： 術后3～5 d。在前期臥位管理和肌力訓練基礎上，進行臥位—坐位—站位轉移訓練，直至能獨立行走。抬高床頭，使患者取半臥位，患者無頭暈、惡心等不適癥狀即可讓患者雙足下垂，坐于床邊，屈髖<90°，休息片刻后，雙足著地，健肢在前，患肢在后，在家人的攙扶下或利用拐杖、助行器，利用健肢和雙手的支撐力挺髖站起。站立平衡訓練成功，患者進行步行訓練，開始時患肢部分負重，主要的力量在健肢。行走時，患肢適當外展15°左右，避免內收、內旋。術后第4天，行上下樓梯訓練，健肢先上，患肢后上，拐杖隨后或同時進行，下樓時，拐先下，患肢隨后，健肢最后。如此反復練習，術后5 d內，患者棄拐獨立行走。

2.3 出院宣教 指導患者堅持按出院前訓練方法堅持訓練，逐漸增加時間和強度。告知患者做到“三不、二禁”[5]，即不盤腿、不坐矮于小腿的凳子、不翹二郎腿，禁止蹲便、禁止從高處跳落，坐、立、臥保持髖關節屈髖<90°。護士每個月定期電話隨訪，監督患者出院訓練情況，并囑患者定期來院復查。

3 討 論

DAA全髖關節置換手術創傷小，是治療髖關節疾病的優良方法，但康復護理要求較高，這就對護理人員提出更新更高的要求，要求護理人員不但要注重基本理論的培訓，打下堅實的基礎，而且要將護理技術與醫療技術同步發展，為患者提供及時、準確、有效的護理干預。這對于改善關節功能、維持關節穩定、減輕關節負載，預防假體松動具有重要意義。康復護理可以幫助患者迅速恢復關節活動度、肌肉強度、關節平衡感覺和延長人工關節的壽命[6]。

[1] 葛向煜,王君俏,劉邦忠,等.老年髖部骨折患者術后肢體功能恢復的康復護理研究進展[J].中華護理雜志,2008,6(43):550-552.

[2] 桑偉林，朱力波. 微創直接前入路人工全髖關節置換術[J].國際骨科學雜志,2010，9(5)：266-267.

[3] 楊海瑛.脂肪肝與肥胖指數的關系研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(2)106.

[4] Jeihad A M,丁 悅，許 杰，等.Harris評分和X線在評價全髖關節置換術后療效中的作用[J].中華關節外科雜志(電子版)，2009,3(5)：34-36.

[5] 陳 翠，梁顯球，陳慧芳，等.早期護理干預對人工髖關節置換術患者術后功能康復的臨床觀察[J].中國實用醫藥，2011,6(16)：228-230.

[6] 王月虹,方冬梅,劉忠芳,等.改變康復訓練流程對髖關節置換術后功能恢復的影響[J].護士進修雜志,2011,8(26):713-714.

(2013-09-14收稿 2014-02-11修回)

(責任編輯 郭 青)

趙春紅，本科學歷，主管護師，E-mail：110208284@qq.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫院骨二科

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