老年患者前列腺增生術后譫妄的原因及護理

冉維敏，鹿林娜

老年患者前列腺增生術后譫妄的原因及護理

冉維敏1，鹿林娜2

老年;前列腺增生;譫妄;護理

隨著我國人口老年化，前列腺增生已成為老年男性常見的泌尿系統疾病[1]。于普林等[2]對中國6個城市的3361例60歲以上的老年人進行了橫斷面流行病學調查，發現前列腺增生總患病率高達43.68%。譫妄是臨床中一種常見的精神障礙，表現為急性、可逆性、廣泛性的認識障礙綜合征，以意識障礙為主要特征，尤好發于老年患者術后，病死率高達40%[2]。我院自2012-01至2013-05收治105例前列腺增生術后患者，針對此類患者的特點建立了從入院到出院的標準化護理方案，有效減少了術后譫妄的發生，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 105例診斷為良性前列腺增生并行良性前列腺增生根治術的患者，年齡61～79歲，術前，患心腦血管疾病達89%，飲酒史76例(71.7%)，吸煙史69例(65.1%)，手術時間(120±85)min,出血量(423±150)ml。

1.2 譫妄的診斷標準 根據美國《精神疾病診斷與統計手冊第四版修訂版》(DSM-Ⅳ-TR)診斷標準[3]進行診斷。譫妄的診斷符合：(1)意識障礙；(2)認知功能改變或知覺異常；(3)快速起病，病情在24 h起伏變化；(4)有引起譫妄的生理情況證據，亦可出現睡眠障礙和精神行為異常。

1.3 臨床表現 譫妄一般發生于術后3 d ，50% 以上的譫妄出現于24 h 內，癥狀持續24～72 h[4-6]。主要表現為意識模糊、注意渙散、定向力障礙、言行紊亂、煩躁不安甚至躁狂，部分患者伴有不同程度的幻視，譫妄呈陣發性，晝輕夜重。譫妄發生時常合并有血壓升高、心率失常、貧血、低氯血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒、空腹血糖升高、低蛋白血癥等癥狀， 以及常合并泌尿系統癥狀包括暫時性尿失禁、膀胱頸痙攣、術后出血、尿道狹窄、尿路感染等。

1.4 結果 經過標準化護理后105例老年患者中發生譫妄6例。6例術后并發譫妄患者均為70歲以上患者，其中4例為農村老人，經濟狀況不佳，缺乏社會支持；3例為心腦血管后遺癥期，言語不利、交流障礙，護理人員與之溝通無效。經過護理人員加強心理護理后6例譫妄癥狀好轉，順利出院。

2 護 理

2.1 護理評估 針對此類患者年老、交流困難、理解能力差等特點，行術后譫妄護理評估，項目包括：(1)睡眠-覺醒周期紊亂；(2)感知障礙(幻覺)；(3)妄想；(4)情緒不穩定；(5)疼痛；(6)其他。每項1分，譫妄術后評分共計6分，以3分為界，3分以上者報告醫師，予患者相應處理并建立標準化護理，從患者入院起對危險因素進行干預直到患者康復出院。

2.2 一般護理 陌生的、不舒適的環境容易導致患者發生譫妄，提供良好的就醫環境是減少譫妄發生的有效途徑。與患者建立良好的護患關系，以熱忱的態度向患者進行環境、疾病等相關情況的介紹，使其能盡快適應病房環境、設施和制度；與患者及家屬進行交流，充分了解患者的心理狀態，準確地評估患者的軀體、精神狀況，結合老年患者反應遲鈍、聽力降低的特點，進行耐心的交流，予以安慰和心理支持；盡量讓患者了解自己的病情發展和治療情況，告知其術后保留導尿管進行持續膀胱沖洗的意義及注意事項；保持室溫在18～22℃，定時開窗通風，病房布置盡量家庭化；使用或撤離某種儀器的原因，減輕患者的心理負擔，提高適應能力；醫療護理操作應集中進行，減少人員走動及護理次數，避免聲音干擾和光線刺激，保證患者生活規律、睡眠充足。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后生命體征不穩定者譫妄發生率明顯增加，因此要嚴密監測患者生命體征，嚴格控制輸液速度[4]，高血壓、肺心病者應30～40滴/min[7]，了解藥物的不良反應，觀察患者的藥物反應，發現不良反應應及時通知醫師處理。

2.3.2 疼痛護理 組織、血管、神經損傷，同時組織滲出、水腫導致的持續性疼痛是譫妄的誘因之一,術后鎮痛能有效穩定患者情緒，避免譫妄發生。(1)患者從麻醉中清醒就開始感覺疼痛，此時護理人員應用理解和關心的態度關心、理解患者，耐心地解釋疼痛的原因，使患者消除緊張情緒。(2)對老年患者多采用視覺模擬評分方法(VAS)，在術后第4、8、12、24、36、72 h評估并記錄疼痛程度。疼痛>3分或主訴疼痛時分級處理[8]，疼痛級別較低時采用分散注意力、放松療法、音樂療法、語言安慰等非藥物鎮痛。(3)采用紅外線局部治療，30 min/次，2次/d，以減輕局部疼痛。(4)疼痛程度嚴重者可采用硬膜外自控鎮痛(PLEA)，要向患者介紹PLEA的方法及注意事項，實施后觀察患者有無頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、搔癢、便秘、低血壓、運動阻滯、感覺障礙等不良反應，注意是否存在PCA泵運轉失常、導管脫出、接頭脫落、穿刺點滲血、管道堵塞等情況發生[5]。

2.3.3 并發癥的護理 術后常規使用生理鹽水持續沖洗3～7 d，沖洗液快速、大量吸收，患者出現煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷等為主要癥狀的TURP綜合征，而TURP綜合征以及膀胱沖洗時引流不暢、導尿管移位、破裂帶來的疼痛刺激均可導致譫妄。因此在膀胱沖洗時嚴格記錄患者出入液量、監測電解質波動，預防TURP綜合征發生，一旦發生，應立即予以吸氧，遵醫囑給予利尿劑、脫水劑，減慢輸液速度[4]；保持三腔氣囊管導管的有效牽引、保證導管引流的暢通，術后24 h沖洗80滴/min，24 h 后尿色轉為淡紅，滴速可減慢，尿色淡黃時改為間斷沖洗；引流不暢，應及時作高壓沖洗抽吸，導管通暢后應加快沖洗，術后4～5 d可拔除導尿管[9]，拔管前進行膀胱自控排尿的訓練，囑患者多飲水[10]，待膀胱充盈后再拔除尿管，盡旱恢復患者自然排尿。

膀胱痙攣是由于手術創傷、留置導尿管的刺激、氣囊的壓迫、精神過度緊張等因素使膀胱的敏感性增高，引起膀胱不自主收縮，導致陣發性劇痛，膀胱痙攣與譫妄的發生互為因果關系。適時加壓沖洗有助于減少膀胱痙攣發生[11]，沖洗溫度保持在25～30 ℃，預防血凝塊的形成和膀胱內壓增高。膀胱痙攣發生時可使用解痙藥物，如口服硝苯地平、地西泮或用維拉帕米加入生理鹽水沖洗膀胱。

2.4 譫妄發作時的護理 加強病房巡視，觀察患者的意識狀態并做好記錄，提前采取有效的防護措施，當患者出現幻覺、妄想，激越或極度安靜、嗜睡等精神異常時，要警惕譫妄的發生。告知患者及家屬其目的及注意事項，取得家屬及患者的理解與合作；在床旁加護欄，必要時對四肢采用保護性約束，防止患者墜床跌傷；為患者修剪指甲，防止抓傷皮膚。有針對性地護理：對于有摸索行為的患者，應在患者手中放置一件熟悉而耐摔的物品，減少因摸索動作而導致的碰掉物品、跌倒和騷擾其他患者情況；對言語紊亂甚至大聲叫罵者，應向病房內其他患者及家屬解釋這是疾病的一種表現，不要在意或辯解其漫罵的內容；對于行為紊亂、脫衣露體的患者，應及時為患者穿上衣服，保護患者的隱私，必要時給予保護性約束；對于出現錯覺、幻覺者，不必與之爭論，強行矯正其認識，應握持患者雙手，平靜地呼喚患者的名字，轉移患者的注意力；對于情緒波動或易激惹的患者，應盡量講述令患者愉快的事情，避免激惹其情緒的內容，必要時請示醫師給予藥物干預；對于出現攻擊行為者，應及時采取適當的保護性約束，以防止傷害自己或他人[12]。

老年患者前列腺增生根治術后譫妄發生率高，高齡、缺乏社會支持和溝通無效是其發生的危險因素。標準化護理是我院針對此類患者制定的從入院到出院的標準化護理程序，經過標準化護理有效減輕患者譫妄癥狀，提高患者生存質量。

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[8] 涂 穎，錢 蘭. 老年術后譫妄206例原因分析及護理干預[J]. 齊魯護理雜志,2012(31):80-81.

[9] 張 艷. 經尿道前列腺電切治療良性前列腺增生的護理[J]. 中國社區醫師(醫學專業),2011(16):285-286.

[10] 甄躍斌，何麗達. 經尿道等離子電切治療前列腺增生的護理[J]. 護理實踐與研究,2007(13):33-34.

[11] 顏 琪，鄭天蘭，錢春婭，等. 經尿道前列腺電切術后譫妄的原因分析及護理對策[J]. 護士進修雜志,2011(07):609-610.

[12] 黃杏笑，黃鳳霞，黃麗和. 16例老年性譫妄患者的護理[J]. 廣州醫藥,2013(01):70-71.

(2013-09-13收稿 2014-02-26修回)

(責任編輯 郭 青)

冉維敏，大專學歷，主管護師，E-mail：ranweiminleshan@163.com

1.614000樂山，武警四川總隊醫院：1.泌尿外科，2.外三科

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