經腹腔鏡超聲引導下直腸癌肝轉移灶射頻消融治療后護理

李曉萍，高章萍，于建萍

經腹腔鏡超聲引導下直腸癌肝轉移灶射頻消融治療后護理

李曉萍，高章萍，于建萍

直腸癌；腹腔鏡；射頻消融術

直腸癌發生肝轉移在臨床上十分常見，多以手術切除為主。對于直腸癌合并肝轉移不適宜手術切除的肝轉移灶，我院采用腹腔鏡超聲引導下肝轉移灶射頻消融與常規直腸癌開腹切除序貫治療，術后由于同時面臨射頻消融和直腸癌切除兩方面的護理問題，復雜多樣，需探討科學規范的護理方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2007-05至2013-05的40例直腸癌肝轉移患者，均使用肝轉移灶射頻與序貫手術切除直腸癌原發灶，其中男18例，女22例，平均年齡(49.2±6.6)歲。肝轉移病灶最大直徑7.5 cm，單病例最多病灶6個。病灶位于左肝葉9例，位于右肝葉11例，左右肝多發灶18例，尾狀葉2例。

1.2 治療方法 采用Cool-tip冷循環超能射頻治療系統(美國)。在患者左右大腿外后側黏貼耦合電極，先行腹腔鏡下肝轉移灶射頻消融，射頻穿刺針在腔鏡下通過超聲引導定位，以確保對病灶穿刺的準確性。肝轉移灶處理完畢后再常規行開腹直腸癌切除術。

1.3 結果 肝轉移病灶完全毀損36例(90%)，治療后新發病灶5例(12.5%)。射頻后引起發熱的23例(57.5%)，肝區脹痛不適9例(22.5%)，肝轉移灶穿刺點岀血2例(5%)，肝轉移灶穿刺點膽汁漏誘發的感染1例(2.5%)，肝功能異常35例(87.5%)，射頻針穿刺點皮膚燒傷1例(2.5%)。圍術期無1例死亡。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者對直腸癌疾病本身及肝轉移灶射頻消融治療缺乏認識，所以對術后腹壁切口、人造肛門、排便等問題擔心?；颊呒凹覍倬嬖诮箲]不適的心情。因此，護士于術前應通過通俗易懂的語言向患者及家屬介紹該兩種治療方法相結合的可靠性及先進性，并請同病區已做過該治療且療效滿意的患者與新患者交流，配合相關資料講解說明，以增強患者及家屬戰勝病魔的信心。

2.1.2 手術準備 護士應協助醫師對患者的全身狀況進行評估，如及時向醫師提醒相關化驗、檢查的異常情況；術前全腹及會陰部備皮，徹底清潔灌腸，按時肌注維生素K1等。此外，還要準備好糞袋、導尿管、射頻消融針、冰水袋等物品，并檢查射頻消融治療儀是否處于完好狀況。

2.2 術后護理 除常規監測生命體征、意識狀況、中心靜脈壓等情況外，護士還要著重注意以下幾方面。

2.2.1 發熱 發熱最為常見，本組有23例發熱，均出現惡心、嘔吐等癥狀，嘔吐物常為膽汁或胃內容物，體溫37.5～39.5 ℃，一般可持續5～10 d。護士要囑患者多飲水，臥床休息，常規物理降溫，使用冰袋等，對于38.5 ℃以上者可考慮適當給予退熱藥，如復方氨基比林等。

2.2.2 肝區脹痛不適 術后由于腫瘤組織被射頻消融，凝固壞死，瘤周充血水腫致肝包膜緊張度增高，導致肝區脹痛不適，一般情況下均可耐受。通常腫瘤越靠近肝臟表面，治療范圍越大，術后疼痛越明顯，本組有9例(22.5%)。如患者疼痛異常，則需及時報告醫師給予鎮痛處理。

2.2.3 肝轉移灶穿刺點岀血 患者凝血機制差、射頻穿刺針外徑粗、穿刺損傷大血管、電凝不完全等因素都可能導致肝轉移灶穿刺點岀血。一般情況下，發生概率很小，且出血點不大，經對癥治療多可好轉。本組2例(5%)，對癥藥物止血后好轉。但如果出血點多且持續滲血，則要及時報告醫師。

2.2.4 膽汁漏誘發的腹腔感染 由于患者長期慢性消耗，機體免疫功能下降易導致感染，本組術后肝轉移灶穿刺點出現膽汁漏誘發的感染1例(2.5%)，對癥治療后好轉，所以，護士要觀察引流管是否有膽汁樣或血性物質，其顏色、黏稠度及數量如何，并及時向醫師匯報。要保證引流通暢，并使用足量有效地抗生素，就能大大減少感染的發生和蔓延。

2.2.5 肝功能異常 為射頻治療引起腫瘤周圍肝組織細胞壞死，臨床表現為轉氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素等異常升高。本組射頻后出現肝功能異常35例(87.5%)，對癥護肝治療后恢復。通常轉氨酶、堿性磷酸酶升高在正常參考值4倍以內、膽紅素高正常參考值2倍以內無需處理。

2.2.6 射頻針穿刺點皮膚燒傷 由于退針時需要針道升溫，有時可達90 ℃以上，所以可能出現皮膚燒傷。小的燒傷一般經過對癥治療可逐漸好轉，但對于電極板燒傷必須嚴格避免。本組患者射頻針穿刺點皮膚燒傷1例(2.5%)，經燒傷科會診后對癥外用藥物涂抹治療后好轉。因此，護理人員術中要注意貼好電極板，并避免電極板處沾水或出汗。

3 討 論

目前射頻消融治療(radiofrequencyablation，RFA)已成為肝癌局部治療的主要手段之一[1，2]， RFA不僅適合于原發性肝癌的病灶，對于繼發性肝轉移病灶同樣有效[3]。腹腔鏡下輔以術中超聲引導對轉移灶可精準定位，直視下射頻，創傷小、恢復快，患者易于接受[4]。肝轉移灶超聲引導下腹腔鏡射頻消融與直腸癌開腹切除序貫治療，優點是一次麻醉完成二項治療。臨床上單純射頻消融治療的護理或直腸癌的護理報道較為多見[5]，但將兩種手術同時進行，護理工作量的增大和護理內容的增多，必將給護理工作帶來更多的問題和挑戰。所以，總結相關護理經驗也就變得很有必要。

筆者體會：(1)RFA后出現發熱的概率很高，但經一般降溫對癥治療即可恢復；(2)對于靠近大血管的腫瘤、肝尾狀葉射頻消融治療，易造成大出血或膽汁漏，術后護士應密切觀察；(3)由于RFA對肝細胞有一定的毀損作用，肝功能指標升高可能比較明顯，護士應做好解釋工作，消除患者疑慮；(4)而皮膚損傷如為穿刺點皮膚燒傷，一般不需處理，對于負極板燙傷只要護士認真負責，規范操作，一般均可避免。

[1] 王惠婷.超聲引導下經皮穿刺射頻消融術治療肝癌的護理[J].天津護理,2009,17(4): 205-206.

[2] 陳敏華.微創時代肝癌的射頻消融治療[J].中華消化外科雜志,2009,8(1): 4-6.

[3] Curley S A, Izzo F, Abdalla E,etal. Surgical treatment of colorectal cancer metastasis[J]. Cancer Metastasis Rev, 2004, 23(1-2): 165-182.

[4] 王 峰,牟培源,周寧新,等.腹腔鏡超聲在肝癌射頻消融治療中的臨床應用[J].世界華人消化雜志, 2009,17(2): 205-208.

[5] 王曉瑾,王曉瑜. 經皮穿刺射頻消融治療肝癌的臨床觀察與護理[J].護理實踐與研究, 2009,6(16): 61-62.

(2013-06-19收稿 2014-01-28修回)

(責任編輯 武建虎)

李曉萍，本科學歷，副主任護師，E-mail: 657649471@qq.com

430061武漢，武警湖北總隊醫院護理部

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