護理嚴重胸外傷55例

彭景華，肖玉蘭

護理天地

護理嚴重胸外傷55例

彭景華1，肖玉蘭2

胸部外傷； 急性呼吸窘迫綜合征；救治；護理

嚴重胸外傷除造成胸壁連枷胸、肺挫裂傷外，可合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome, ARDS)及其他部位復合性損傷，使病情更加復雜。全面認真檢查、綜合分析判斷傷情、及時妥善救治、細致縝密護理是救治成功的有力保障。筆者對河北省胸科醫院2010-03至2012-05收治的55例嚴重胸外傷患者的護理工作經驗進行了總結。

1 臨床資料

55例中，男36例，女19例；年齡11～76歲，平均 (48.3±3.6)歲。致傷因素：車禍38例，墜落爆震傷13例，其他傷4例。55例中，合并ARDS 11例，全部經氣管插管或氣管切開，呼吸機支持呼吸。復合傷33例，包括顱腦損傷7例，腹腔臟器損傷10例，心包填塞2例，脊柱/四肢骨折10例。治療結果，除1例合并顱腦損傷，2例合并ARDS救治無效死亡外，余全部治愈或基本治愈出院。

2 護 理

2.1 各種管道的護理

2.1.1 胸腔閉式引流管 保持管路通暢，并觀察引流管水柱波動情況。記錄引流量、顏色及性質；引流管是否漏氣，注意檢查引流管接頭及皮膚縫合處縫線松緊，了解漏氣來源。負壓吸引時，記錄負壓值。引流管不可固定在床旁，本組1例翻身時不慎牽拉脫出，幸及時發現未造成嚴重后果。另外，應特別注意胸腔放液/血時，量不宜過大過快，本組2例曾出現大量血氣胸，胸腔插管后，因未控制排液量及速度，導致發生肺水腫，呼吸困難加重，咯血性泡沫痰，兩肺廣泛濕啰音，經搶救脫險。

2.1.2 心包穿刺引流管 心包穿刺時一定要在心電監護或彩超/CT引導下進行，當心率發生紊亂時要查找原因。穿刺成功后，妥善固定導管防止脫落，保持引流管通暢。導管堵塞時可用2～3 ml生理鹽水沖洗，當心包大量積液(血)時，一次放液不宜超過500 ml。

2.1.3 中心靜脈導管 患者不明原因發燒懷疑導管內感染時，應拔出導管，留取導管尖端血做細菌培養，本組1例拔出導管時沒有留取尖端血，延誤了細菌培養時機。在大量補液時，通過中心靜脈導管測中心靜脈壓，協助判斷血容量及心臟功能，指導輸液。

2.1.4 鼻飼管 鼻飼管連續滴注時要按照由少到多的原則，由20～40 ml/h，逐漸增加至80～100 ml/h，總量由500 ml/d增至1500～2000 ml/d。營養液的溫度一般在38～40 ℃。鼻飼時抬高床頭30°并將導管氣囊充氣，以防誤吸。鼻飼灌注前先行抽胃液證實管的位置，以免誤入氣道。營養液可為要素膳或新鮮配制，我院常用米湯、豆漿、牛奶、骨頭湯等流食，每次200 ml，間隔2～3 h，夜間休息5～6 h。鼻飼管每周更換1次。

2.2 人工氣道護理 氣管切開或氣管插管，均需妥善固定。氣管切開后，外套管系帶繩松緊要適宜，防止套管脫出或轉動。氣管插管后，注意兩側肺的呼吸音，防止滑入一側主支氣管，造成單側肺通氣。套管氣囊充氣一般20～25 cmH2O，壓力過大可造成氣管損傷，術后導致氣管狹窄。另外，人工氣道的濕化對維持呼吸道的正常功能尤為重要[1]，一般要求近端氣道內的氣體溫度達37 ℃，相對濕度100%，有利于維持呼吸道黏膜完整便于排痰。常用濕化液有多種，但以0.45%生理鹽水對氣道及肺組織損傷最輕[2]，濕化液的用量不少于250 ml/d。

3 討 論

筆者認為，對嚴重胸外傷患者的護理，重點是各種管道的護理，包括人工氣道的護理。這類患者的共性就是各類插管較多，每一個插管都發揮著巨大作用，護理方面的不到位、不規范均影響到患者的治療效果。此外，還應注意以下幾點：(1)吸痰。受傷后患者因懼怕疼痛不敢咳嗽，或因人工氣道不便咳嗽，協助吸痰是一項重要工作?？刹捎帽枪芑蚶w維支氣管鏡吸痰，每次30～60 min，或聽到痰鳴及時吸痰。吸痰時影響肺通氣，一次不超過15 s。每次吸痰將吸痰管伸達一定深度后再進行抽吸，以減少無效吸引且負壓不宜超過40 kPa，以避免造成呼吸道黏膜的損傷。(2)呼吸機的吸氧濃度。吸氧濃度(FiO2)開始可達90%以上，此后根據PaO2進行調節。當PaO2>60 mmHg且FiO2≤40%為適宜。(3)機械通氣模式。初始一般由控制呼吸逐漸過渡到輔/控呼吸，脫機前可選用間歇同步指令性呼吸或壓力支持呼吸。(4)營養支持。創傷后機體產生一系列代謝變化，主要是能量消耗增加，蛋白分解產生負氮平衡。尤當機械通氣的患者，由于進食不便，營養支持顯得更為重要。

[1] 王保國，周建新.實用呼吸機治療學[M].北京：人民衛生出版社，2005: 172-199.

[2] 丁采兒，李劍平，丁國芬，等.氣管切開后不同濕化液對氣道影響的實驗研究[J].中華護理雜志，2007,42(10)：872-874.

(2013-06-10收稿 2014-03-01修回)

(責任編輯 武建虎)

彭景華，本科學歷，主管護師，E-mail：hbsxyzx7855@.126.com

1.050000石家莊，武警河北總隊政治部干休所醫務室；2. 050000石家莊，河北省胸科醫院胸外科

R473