婦科腹腔鏡手術腹壁下動脈損傷

徐海洋，趙春艷，王黎娜，張卓梅，劉 亞，李 貞，付桂榮

臨床病例討論

婦科腹腔鏡手術腹壁下動脈損傷

徐海洋，趙春艷，王黎娜，張卓梅，劉 亞，李 貞，付桂榮

腹腔鏡；腹壁下動脈損傷；并發(fā)癥

腹壁下動脈損傷是腹腔鏡手術的并發(fā)癥之一。國外發(fā)生率為0.08%～2.00%；我國從20世紀70年代末開展腹腔鏡工作以來，婦科腹腔鏡手術血管損傷發(fā)生率為0.02%[1]。現(xiàn)討論總結(jié)我科腹腔鏡術中腹壁下動脈損傷1例的經(jīng)驗教訓。

1 病例報告

1.1 一般資料 患者，女，26歲，主因停經(jīng)49 d，陰道不規(guī)則出血22 d,于2013-10-08入院。患者末次月經(jīng)2013-08-20，5/30 d，量中等，痛經(jīng)(±)。2013-09-16出現(xiàn)陰道出血，前7 d出血量同月經(jīng)量，后持續(xù)陰道少量出血至今，呈褐色，無腹痛、尿頻、尿急及肛門墜脹感。既往體健，無生育史，未避孕。入院時體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸16次/min，血壓110/70 mmHg。

1.2 查體 腹平坦，未見腸形及蠕動波，無明顯壓痛及反跳痛，無肌緊張，移動性濁音(-)。婦科檢查：陰道少量褐色分泌物,舉痛陽性，宮體常大，活動，無壓痛，右附件區(qū)增厚，壓痛陽性。

1.3 輔助檢查 盆腔超聲：右附件區(qū)可見一大小約4 cm×3 cm等回聲，邊界清晰，未見血流信號。子宮直腸窩可見4.5 cm×1.3 cm×2.5 cm游離液體。提示：宮內(nèi)未見典型孕囊樣結(jié)構，異位妊娠盆腔積液。血人絨毛膜促性腺激素 6020 mU/ml，孕酮4.17 ng/ml。血常規(guī)：紅細胞4.12×1012/L，血紅蛋白 125 g/L，血細胞比容0.39。

1.4 入院診斷 右側(cè)輸卵管妊娠, 盆腔積液。

1.5 手術經(jīng)過 完善術前準備，全麻下行腹腔鏡探查術。平臥位，常規(guī)消毒鋪單。置氣腹針進氣順利。臍輪下緣縱行切開皮膚及皮下組織1 cm，置入套管針及腹腔鏡，鏡下見：盆腔凝血塊約200 ml，右側(cè)輸卵管壺腹部增粗呈藍紫色，約4 cm×4 cm×3 cm，表面未見破口，傘端見暗紅色凝血塊。

術中診斷：右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠(流產(chǎn)型)、盆腔積血。分別于髂前上棘平面中線旁左右7 cm橫行切開皮膚0.5 cm，透光法避開腹壁血管置入Trocar，鏡下見左側(cè)沿Trocar有少量血液流出,未處理,順利行右側(cè)輸卵管開窗取胚術+盆腔積血清除術。術畢見左側(cè)Trocar仍有鮮血流下，左側(cè)腹壁藍染,范圍從切口處直達左側(cè)膀胱間隙,形成局部血腫,張力較低。逐漸撤離左側(cè)Trocar至腹膜切口邊緣，可見活躍性出血自Trocar邊緣流出，百克鉗沿左側(cè)腹膜切口進入腹膜外約2 cm，同時將左側(cè)Trocar取出，電凝后仍有少量活躍性出血。將12號尿管置入左側(cè)Trocar后打10 ml水囊,壓迫切緣后出血量減少，但仍有鮮血流出，考慮血管部分損傷，給予11 mm×20 mm、弧度1/2圓針帶10號絲線垂直于腹壁于穿刺點上1 cm及下1 cm沿血管走行方向全層間斷貫穿縫合切口2針,針距約1 cm。觀察手術野20 min后腹膜藍染及血腫范圍無擴大，左側(cè)腹壁切口無活躍性出血，術中血壓脈搏平穩(wěn)，鏡頭監(jiān)視下放氣。術中血常規(guī)：紅細胞3.2×1012/L，血紅蛋白98 g/L，血細胞比容0.29。

術后給予止血、預防感染、補液、糾正貧血等對癥治療。術后第3天血常規(guī)：紅細胞3.31×1012/L，血紅蛋白100 g/L，血細胞比容0.30。術后第5天出院，門診隨診3個月，無異常主訴。

2 討 論

2.1 腹壁下動脈血管解剖及體表投影 腹壁下動脈起始來自于腹股溝韌帶外側(cè)2/3與內(nèi)側(cè)1/3之間，距體表(1.54±0.32)cm，體表投影可分兩種類型：(1)腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點與臍連線，占70%；(2)腹股溝韌帶內(nèi)2/5、外3/5交點與臍下上1/3、下2/3交點連線，占30%(圖1、2)。

腹壁下動脈自髂外動脈或股動脈發(fā)出后在腹膜與腹橫筋膜間的腹膜外脂肪內(nèi)向內(nèi)上走行, 在恥骨聯(lián)合上方(6.26±1.25)cm處進入腹直肌鞘內(nèi)，在腹直肌與腹直肌鞘后鞘之間上行至臍平面，與來自胸廓內(nèi)動脈的腹壁上動脈吻合，在臍周圍距體表(2.11±0.53) cm[1]。

2.2 常見損傷原因 血管損傷指既定手術部位以外的血管損傷。血管損傷多由氣腹針或Trocar穿刺所致[3,4]，主要有：(1)穿刺點位置不當；(2)切開腹壁太深；(3)透光法確定穿刺點后，操作時移動或擺動Trocar次數(shù)過多[5, 6]；(4)患者體型過度肥胖、消瘦，腹部筋膜過于強勁有力、小兒或青少年[7]；(5)Trocar不慎拔出，重新插入未能按原入路穿出[8]；(6)局部解剖不熟悉、不正確的進針技術、套管針穿刺過斜或過深、手術操作不夠成熟[9]；(7)器械老化、過鈍，致用力過猛；(8)腹壁血管走行變異；(9)盆腹腔手術史，盆腹腔組織粘連于穿刺點附近；(10)氣腹針穿刺時針孔被組織或大網(wǎng)膜阻塞，但氣腹機壓力過高，增加穿刺次數(shù)導致腹壁血管損傷發(fā)生[6]。

2.3 血管損傷后處理 明確出血位置及損傷程度，根據(jù)實際情況及現(xiàn)有器械決定處理方式：(1)開腹：如損傷腹主動脈、髂總等較大血管或無法明確出血位置，立即中轉(zhuǎn)開腹[10]。(2)電凝法：需充分暴露出血點，直視下電凝止血。(3)縫合法：當血管損傷位于腹壁間，電凝無法止血時，可經(jīng)腹壁全層間斷縫合切口周圍組織，以夾閉血管減少出血。(4)壓迫法：采用12號Folley導尿管自出血的穿刺孔插入，氣囊打入10 ml鹽水，夾閉另一端尿管防止漏氣，通過外拉尿管壓迫腹壁進行止血，保留24 h。筆者認為，此法較簡便，適用于出血量小的腹壁血管損傷。(5)介入手術：如具備介入條件，使用壓迫法的同時，對腹壁損傷的攣縮血管實施腹壁血管栓塞術[11, 12]。

2.4 如何避免血管損傷 首先應明白腹壁哪些位置是相對安全的。劍突和肚臍之間的腹壁，中線右側(cè)(5.50±0.16)cm和左側(cè)(5.36±0.16)cm之外為安全區(qū)。在臍部，中線右側(cè)為(5.88±0.14)cm和左側(cè)為(5.55±0.13)cm之間的范圍為安全區(qū)。臍和恥骨之間的腹部，中線右側(cè)(5.32±0.12)cm和左側(cè)(5.25±0.11)cm之外為安全區(qū)[13]。穿刺點應選擇在腹股溝韌帶中點與臍連線的外上方為宜。腹部手術切口也應注意避開腹壁下動脈進行，如為剖宮產(chǎn)術橫切口，其位置不宜過高，以防損傷此動脈出現(xiàn)大出血[1]。

避免血管損傷還應做到：(1)氣腹形成要充分；(2)反復使用的Trocar術前應檢查尖端是否鋒利或應用一次性Trocar；(3)穿刺點不應切太深，只切開皮膚全層即可；(4)采用透光法與傳統(tǒng)法均可進行輔助Trocar穿刺，但前者可顯著減少腹壁血管損傷；(5)Trocar進入腹腔時，患者應采取平臥位，使臍部與腹主動脈距離最長，Trocar方向朝向尾骨；(6)輔助Trocar進入腹腔時應在腹腔鏡窺視下進行，避免穿破腹壁血管或內(nèi)臟血管及組織；(7)Trocar進入腹腔要均勻、緩慢和旋轉(zhuǎn)用力進腹，避免使用暴力[14]；(8)掌握正確的把持Trocar的手勢，中指或食指做好保護動作，穿刺時盡量用巾鉗提高臍周腹壁，但亦有文獻報道，提高腹壁并不能避免內(nèi)臟或血管損傷[6]；(9)對有腹部手術史的患者，有下腹部手術史者宜在臍孔上緣穿刺，有上腹部手術史者宜在臍孔下穿刺；(10)手術結(jié)束后，可視下拔出輔助Trocar，因為被撕裂的小血管可能由于壓力解除后再次出血。若出血流向體外，術早可發(fā)現(xiàn)穿刺孔處不斷有鮮血滲出，易及時發(fā)現(xiàn)；若出血流向腹腔的血管損傷，應在腹腔鏡直視下持續(xù)觀察30 s以上拔除Trocar；11)運用新型的可擴張的Trocar，穿刺直徑約3 mm，用特殊的擴張器可擴成10 mm，當Trocar拔除后，穿刺口周圍組織回縮，損傷血管出血的機會較少。是否可將免氣腹的置鏡穿刺技術與氣腹透光法置輔助Trocar相結(jié)合，減少血管損傷的發(fā)生率，有待進一步驗證[15]。

血管損傷可能出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術中，熟悉局部解剖、規(guī)范操作技術是避免血管損傷的關鍵[16，17]。

2.5 專家點評 王黎娜主任醫(yī)師(武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科)：腹腔鏡已廣泛應用于婦科各類手術。本病例由高年資副高職稱醫(yī)師實施手術，患者體重74 kg，腹壁脂肪厚，總結(jié)本例患者腹壁血管損傷原因，主要考慮患者腹壁較厚，穿刺過程中Trocar或有移位，手術開始時發(fā)現(xiàn)左側(cè)Trocar有少量滲血，未予重視，分析原因與Trocar局部壓迫周圍組織使血管受壓，所以出血量少，如首先對癥處理，使用局部電凝法、壓迫法，有可能減少患者術中出血量。手術結(jié)束前探查時發(fā)現(xiàn)腹壁藍染、血管損傷，經(jīng)電凝法、壓迫法效果欠佳，全層間斷腹壁縫合后血止。可見早發(fā)現(xiàn)并能及時、準確的判斷出血位置是關鍵，選擇合適的止血方法，均建立在扎實的血管解剖、豐富的腹腔鏡手術經(jīng)驗和良好的心理素質(zhì)基礎之上。

趙春艷副主任醫(yī)師(武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科)：本例患者為腹腔鏡術中腹壁血管損傷，通過電凝、壓迫、縫合等方法最終止血成功。在縫合時需要術者與第一助手之間默契配合，從而使盡早、盡快止血成為可能。助手在血管損傷部位對側(cè)用剝離鉗由腹腔內(nèi)向外頂起腹壁，使進針部位及深度更加準確，打結(jié)后通過局部組織壓迫使血管腔閉合，以達到止血的目的，如仍有出血，則沿血管走行方向繼續(xù)間斷縫合，直至出血停止。如果損傷血管為腹膜后大血管，多見于髂內(nèi)、髂外及腹主動脈，出血較兇險，手術開始即出現(xiàn)血壓下降，繼而發(fā)生失血性休克，如轉(zhuǎn)開腹或搶救不及時，患者死亡率較高。因此，術中嚴謹?shù)牟僮饕?guī)范，冷靜的地對待突發(fā)情況，選擇適合手術情況的止血方法，在處理類似事件起到了至關重要的作用。本臨床病例討論，從腹壁血管解剖、血管損傷原因及各種處理血管損傷的方法進行了詳細的闡述，對廣大手術醫(yī)師在應對腹腔鏡術中如何避免血管損傷和處理術中血管損傷大有益處。

關錚主任醫(yī)師、教授(解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科)：本臨床病例討論對腹腔鏡手術中如何避免腹壁血管的損傷進行了詳細的討論，準備充分，思路清晰，分析透徹。微創(chuàng)化、個性化是現(xiàn)代外科追求的目標。所謂微創(chuàng)不僅僅是指切口的縮小，更重要的是要最大限度地減少診治過程中對機體的創(chuàng)傷。腹腔鏡診治雖然穿刺孔明顯小于開腹手術，但一旦發(fā)生血管損傷會相當危險，有時甚至可以致命。因為在進入Trocar時，除了有可能損傷腹壁血管外，內(nèi)臟血管也可能受累。因此要想避免“微創(chuàng)”變“巨創(chuàng)”，就應全面掌握血管分布、損傷特點及治療原則，作者已在前面進行了詳細的分析，不再贅述。所謂個性化就是要具體問題具體分析，由于患者的腹壁厚度、疾病狀況、既往有無腹部手術以及是否存在盆腹腔粘連等個體差異，也是影響穿刺孔位置選擇的因素。所以盡管腹腔鏡有大致的Trocar部位，但具體到每個患者還要因人而宜。此外，晚期血管損傷(即手術結(jié)束后出現(xiàn)的血管破裂)也是不容忽視的并發(fā)癥。由于術中Trocar雖沒有直接刺破血管，但距血管很近或者已經(jīng)損傷管壁，術后局部炎性反應或合并感染等導致血管晚期破裂出血的病例臨床也不罕見。因此，術后要定期查看局部切口及周圍皮膚顏色，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。

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(2014-01-04收稿 2014-03-06修回)

(責任編輯 梁秋野)

徐海洋，碩士，醫(yī)師，E-mail: haiyangxu0301@163.com

100039北京，武警總醫(yī)院婦產(chǎn)科

趙春艷，E-mail：zhaoclei@126.com

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