無創經皮體外心臟起搏急診搶救心臟驟停59例

吳 冰，劉曉冰，鄭彥宏，崔 勇，張 萍

無創經皮體外心臟起搏急診搶救心臟驟停59例

吳 冰，劉曉冰，鄭彥宏，崔 勇，張 萍

無創心臟起搏； 心臟驟停； 急診； 心肺復蘇

對于心跳驟停(cardiac arrest,CA)心電圖表現為室顫與無脈性室速的患者，盡早給予非同步直流電除顫已成為共識[1]，它雖然具有搶救成功率低、病死率高的特點，但搶救技術、方法并無重大突破。盡管在常規心肺復蘇的同時，使用人工臨時心臟起搏技術可以保證心臟泵血功能，維持有效血流循環，滿足腦、心臟等重要臟器的基本血流灌注，提高心肺復蘇搶救成功率[1,2]，但是經靜脈心臟起搏術(transvenous cardiac pacing，TCP)耗時長，設備要求較高，且需要較高的操作技巧，限制了TCP在急診搶救中的應用。無創經皮體外心臟起搏技術(noninvasive transcutaneous cardiac pacing，NTCP)是急診用于搶救嚴重緩慢心律失常和CA的關鍵技術之一[3]，在心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)搶救中的應用國內報道較少，我科2012-01至2013-10應用NTCP技術搶救心臟驟停患者59例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 59例中，男32例，女27例；年齡12～82歲，平均(61.71±14.67)歲。發現心跳驟停至接受心肺復蘇時間為即刻～30 min，平均(10.65±3.53 )min。其中11例為目擊下心跳驟停。診斷標準：(1)意識喪失；(2)頸動脈搏動消失；(3)心電監護顯示心臟驟停。基礎病因：重度顱腦損傷8例，腦血管意外9例，急性心肌梗死17例，各種原因致休克7例，藥物中毒5例，肺心病4例，溺水1例，電擊傷2例，自縊1例，原因不明5例。按CA發生時間分為<5 min組(21例)，5～10 min組(26例)，>10 min組(12例)。

1.2 搶救方法 所有病例于接診后常規記錄搶救開始時間，積極完善相關檢查，糾正可逆致死病因。進行常規心肺復蘇：氣管插管，呼吸機輔助呼吸，持續胸外心臟按壓，出現室顫者給予電除顫，建立雙靜脈通道，持續心電、血壓監測，頭戴冰帽，應用多巴胺升壓，腎上腺素及阿托品按指南反復應用。對自主循環恢復(return of spontaneous circulation，ROSC)者注意保護重要臟器功能；對復蘇10 min自主循環不恢復者給予5%碳酸氫鈉100 ml靜脈推注。對心電監護顯示心臟驟停者應用NTCP。

1.3 起搏器及其操作方法

1.3.1 體外起搏器 采用美國Medtronic LIFEPAK12型心臟監護除顫起搏器，起搏方式VOO，起搏電極板為配套的無創性臨時起搏電極板。起搏電極板使用時限為8 h。

1.3.2 體外起搏操作方法 起搏電極板陰極放于前胸壁心尖部(女性應放在緊鄰乳房下方)，陽極放于右上胸壁鎖骨下方。對體毛過多患者先行剃毛，保證電極板與皮膚緊密相貼、導電良好。連接好心電監護系統,將電極導線連接到起搏器，開啟起搏開關，調節起搏頻率為80次/min，起搏電流選擇140 mA，保證心室奪獲。一旦有心室奪獲，調小電流直至無奪獲(起搏閾值)，在此基礎上增加閾電流10%作為維持輸出電流。

1.4 觀察指標及起搏療效評價

1.4.1 觀察指標 (1)CA時間：自CA發作到接受規范心肺復蘇的時間；(2)除顫次數：搶救過程中應用非同步電除顫的累積次數；(3)CPR時間：持續胸外按壓累計時間；(4)腎上腺素用量：搶救過程中腎上腺素的總用量；(5)電流：起搏器保證心室奪獲輸出的最小強度電流；(6)NTCP操作時間：發現心電監護顯示心臟驟停至完成起搏電極板放置、調試的時間；(7)ROSC：心肺復蘇術后自主心跳恢復或可捫及脈搏并維持20 min以上。

1.4.2 起搏療效評價 起搏的有效性參照Zoll的評價標準[4]：(1)起搏無效：僅出現脈沖釘樣標記而無寬的QRS波和寬大T波；(2)起搏成功：起搏電流成功奪獲心室，在釘樣標記后緊跟寬的QRS波和寬大T波；(3)臨床有效：起搏電流成功奪獲心室并可觸及大動脈搏動或血壓可測得；(4)復蘇成功：恢復有效循環和自主呼吸，意識清楚。

1.5 NTCP終止指標 自主心律可以維持正常的血流動力學指標、開始安裝經靜脈臨時心臟起搏器或死亡。

1.7 結果

1.7.1 起搏療效 本組59例中，起搏無效17例，起搏成功22例，臨床有效13例，復蘇成功7例，其中6例存活出院。起搏有效率(起搏成功+臨床有效+復蘇成功)為71.19%，存活率為10.17%(表1)。所有患者未出現皮膚灼傷等并發癥。

1.7.2 起搏療效相關因素分析 起搏無效者與其他患者相比CA時間明顯延長，差異有統計學意義(P<0.05)；平均年齡、除顫次數、NTCP操作時間無統計學差異；臨床有效者與復蘇成功者CA時間都較起搏成功組短，差異有統計學意義(P<0.05)，較起搏無效者明顯縮短(P<0.01)。

1.7.3 CA時間對起搏效果的影響 隨著CA時間的縮短，(1)腎上腺素用量與CPR持續時間逐漸減少或縮短，CA時間<5 min組較其他兩組顯著減少或縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；(2) ROSC成功率、存活出院率、起搏有效率等指標明顯提高(表2、3)。

注：與起搏無效患者比較， ①P<0.05；②P<0.01

注：與CA>10 min組比較, ①P<0.05，②P<0.01；與CA 5～10 min組比較，③P<0.05，④P<0.01

2 討 論

CA是臨床實踐中最嚴重的危重癥之一，是指各種原因造成的心臟泵血功能突然喪失，由此可以引發全身組織器官血流灌注中斷而導致嚴重缺血、缺氧，患者意識迅速喪失，短時間內死亡。CA最常見的病理生理學機制是室顫，其次是無脈性室速和心臟驟停，較少見的是心電-機械分離[5,6]。20世紀50年代以來，伴隨CPR理論研究與臨床實踐的逐步深入，尤其是現代CPR的基本程序：即基礎生命支持，高級生命支持和長程生命支持確立后，CPR成功率顯著提高，但ROSC后患者的總體預后未取得顯著改善，因為心臟、腦對缺氧的耐受性極差，血流灌注中斷后易發生缺氧性損害，而且在ROSC后還會發生再灌注損傷，尤其是大腦皮層在血流灌注中斷4 min即可發生不可逆損傷[7]。CA發生后每延遲1 min，CPR成功率下降7%～10%，超過10 min搶救成功率幾乎為零，盡早接受CPR是搶救成功的關鍵。但研究顯示有效的胸外按壓只能保障相當于正常10%的腦血流量和5%的冠脈血流量，無法滿足心臟、腦的基本氧需求。對于心臟驟停的患者，除有效的胸外按壓和應用復蘇藥物外，最可靠的手段是人工臨時心臟電起搏[8]。

臨時心臟起搏可分為TCP、NTCP、心包起搏、經食管起搏4種方式。其中心包起搏因為需要進入心肌的外表面故多用于心臟手術過程中；經食管起搏雖然對于意識清醒的患者有更好的耐受性，但是因為電極穩定性難以保證，因此在急診室使用較少。在急診搶救中使用最多的是TCP和NTCP。NTCP適用于各種臨床情況，可作為經靜脈臨時和永久起搏的過渡，英國復蘇學會已將它作為高級生命支持的一部分[9]。因其操作簡單、療效確切已成為搶救嚴重心動過緩和心臟驟停的首選[10]。目前國內在緊急情況下臨時心臟起搏仍常規選用經靜脈起搏的方式，但多項對照研究[11,12]表明，在急診搶救心臟驟停患者，TCP與NTCP的起搏成功、臨床有效和搶救成功率無明顯差異，心室奪獲后收縮產生的左心室腔內壓力相似，而NTCP產生的心臟排血量高于TCP[13]。本組研究59例中起搏無效17例，起搏成功22例，臨床有效13例，復蘇成功7例，其中6例存活出院。起搏有效率為71.19%，存活率為10.17%，與文獻[11,12]報道的采用TCP搶救的起搏有效率和存活出院率接近。本組完成NTCP所需的時間平均僅為(1.12±0.10) min，且完成操作無需其他設備配合，未出現任何并發癥，為進一步搶救治療爭取了時間，非常適用于院內甚至院前現場急診搶救。NTCP是心臟監護除顫起搏器的固化功能，早期的經皮起搏裝置因起搏電流強度大，在起搏心臟時同時引起皮膚和皮下組織的刺激性疼痛，而且根據肌肉的情況很難判斷是否成功奪獲[14]，使這種技術的臨床應用有很大的局限性。筆者在搶救中給予起始高強度電流(140 mA)盡早奪獲心室，而后減小至略高于起搏閾值，更加快速、有效；起搏模式選擇非同步的VOO可以不受胸外心臟按壓產生的肌電信號的影響，避免抑制起搏脈沖的規律發放，起搏有效率達71.19%。目前，國內大多數醫院配備的新式除顫儀都具有監護、無創起搏、同步電復律和除顫多重功能，但是多數醫院只將其用于心臟電復律和電除顫，而未能有效利用其起搏功能。

本研究還發現，起搏時機對搶救成功率非常重要，CA時間<5 min的21例患者中起搏有效20例(95.24%)、ROSC 14例(66.67%)、最終存活5例(23.81%)；CA時間>5 min的38例中僅有1例電擊傷患者存活出院。以上結果提示CA發生后越早接受CPR，起搏有效率越高，腎上腺素用量和CPR時間越少，患者的預后也越好。原因可能是規范的CPR可以滿足心臟、腦等重要臟器基本血流灌注與氧的供給，減輕了心臟、腦的缺氧性損害，維持心肌細胞正常的電生理功能，減輕ROSC后的心、腦再灌注損傷，這些是NTCP成功的基礎，兩者協同可以明顯改善心臟驟停患者的預后。

總之，應用NTCP技術搶救心臟驟停患者操作簡單、起效迅速、無并發癥發生、療效滿意且無需其他設備配合，可以作為車載設備轉運攜帶至現場搶救，對于急診、院外急救具有很高的臨床價值，尤其適合于無條件開展TCP的基層醫院和滿足武警部隊抗震救災、反恐處突等衛勤保障任務的需要，戰時也可在野戰醫院及戰地救護中發揮重大作用。

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(2013-11-03收稿 2014-01-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

吳 冰，碩士，主治醫師，E-mail：wubingwangjun@163.com

250014濟南，武警山東總隊醫院急診科

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