輕度認知功能障礙與老年患者術后發生譫妄的關系

劉永哲，馬亞群，馬 麗，高明龍，郭文治

輕度認知功能障礙與老年患者術后發生譫妄的關系

劉永哲，馬亞群，馬 麗，高明龍，郭文治

目的研究輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment, MCI)與老年患者術后的發生譫妄的關系。方法腰叢聯合坐骨神經阻滯下接受髖部骨折手術的認知功能正常老年患者64例和MCI患者45例，ASA Ⅱ～Ⅲ級，在術后1 d、2 d和3 d采用譫妄評定法(confusion assessment method，CAM)評估患者意識、認知、定向、思維、精神運動等方面變化。結果正常老年組譫妄發生率為12.5%，MCI組譫妄發生率為31.1%，MCI患者的譫妄發生率明顯高于正常老年患者。結論老年MCI患者術后更易發生譫妄。

輕度認知功能障礙；老年；術后；譫妄

術后譫妄(postoperative delirium，POD)為手術麻醉后數天內發生的意識、認知、定向、思維、記憶及睡眠等方面的紊亂[1]。術后發生譫妄的老年患者住院時間延長、病死率升高，還與出院后功能狀態減退有關。因此，對于高危人群圍術期采用措施降低POD的發生，及時診斷和治療譫妄對于改善患者預后意義重大[2]。MCI是介于正常老化和和癡呆之間的一種臨床狀態[3]，每年有10%～15%的MCI患者轉變為癡呆[4]。本研究以接受髖部骨折手術的老年MCI患者為研究對象，采用腰叢聯合坐骨神經阻滯，觀察術后早期譫妄的發生率。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究經北京軍區總醫院倫理委員會批準，觀察本院2012-06至2013-08在腰叢聯合坐骨神經阻滯下行髖部骨折手術、年齡65歲以上，認知功能正常患者64例(正常老年組)和MCI患者45例(MCI組)，ASA Ⅱ～Ⅲ級，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法與監測 術前1 d訪視患者，進行病例篩選，病例排除標準[5]：術前神經系統檢查患有影響認知功能的疾病，如硬膜下血腫、血管性癡呆、額顳葉性癡呆等；患有甲狀腺功能低下綜合征、酒精性癡呆、維生素B12缺乏癥、腦炎等疾病；影像學檢查患有腦梗死、腫瘤等疾?。恍g前合并肺部感染、肺心病等肺部疾病的患者；圍術期無嚴重心肺并發癥，如低氧血癥、心律失常、心肌缺血、肺栓塞等患者。

MCI入選標準[5]：(1)有記憶障礙的主訴，并有知情者證實；(2)有記憶障礙的客觀證據(記憶測驗成績低于年齡和文化程度匹配的正常對照1.5個標準)；(3)臨床癡呆量表(CDR)=0.5分，日常生活能力保持正常(基本能完成乘交通工具外出和購物算賬等)，日常生活活動能力量表(ADL)≤22分；(4)簡易智能狀態檢查量表(MMSE)文盲(未受教育)≥17分，小學(受教育年限≤6年)≥20分，中學或以上(受教育年限>6年)≥24分，但均≤27分；(5)不夠癡呆診斷標準并除外任何可以導致軀體功能紊亂的軀體和精神疾患。

入選者術前均未用藥，入室后吸氧，開放靜脈通路，輸入乳酸鈉林格液，行橈動脈穿刺連續監測動脈壓，常規監測心電圖、脈搏氧飽和度。采用神經刺激定位儀(貝朗 Stimuplex HNS 12)和100 mm穿刺針行后路腰叢和坐骨神經阻滯。局麻藥為0.4%羅哌卡因和0.2%利多卡因混合液。兩點分別注入0.6 ml/kg(腰叢)和0.3 ml/kg(坐骨神經)[6]。手術期間如果患者收縮壓下降大于基礎值20%時，少量使用麻黃素以維持血壓。所有患者術后采用自控靜脈內鎮痛(芬太尼10 μg/kg,昂丹司瓊24 mg，加入生理鹽水至100 ml，背景劑量2 ml/h，bolus 0.5 ml，鎖定時間15 min)。術后進行VAS疼痛評分，0分為無疼痛，10分為疼痛劇烈，評分超過3分者靜脈給予非甾體抗炎藥特耐5 mg，惡心嘔吐者靜脈給予昂丹司瓊8 mg。

術后1 d，2 d，3 d用CAM評估患者意識、認知、定向、思維、精神運動等方面變化[7]。快速診斷譫妄只需以下特征：(1)急性起病，病情波動；(2)注意力不集中；(3)思維無序；(4)意識水平改變。確診譫妄需要具備(1)、(2)，同時伴有(3)或(4)的任意一條。如果術后3 d患者神經、心理表現均正常，則結束隨訪。對符合CAM標準的患者，連續評估直至恢復正?；虺鲈?。記錄圍術期相關因素，包括性別、年齡。術前合并癥：冠心病、高血壓、糖尿病；術中因素：手術時間、失血量、輸血量、尿量；發生譫妄的時間和持續時間。

2 結 果

2.1 患者一般情況比較 正常老年患者64例，老年MCI患者45例,均接受髖部骨折內固定術。組間比較男女比例、年齡均無統計學差異(χ2=0.0294，P=0.864；P=0.625)，術前合并冠心病和高血壓的比例均無統計學差異(χ2=0.007，P=0.934；χ2=0.022，P=0.882)。MCI組患者糖尿病的發病率明顯高于正常老年組(χ2=10.171，P<0.05)，見表1。

2.2 正常老年組與MCI組術中情況比較 組間比較手術時間、輸液量、尿量和術中出血量均無統計學差異，所有患者術中均未輸血(表2)。

2.3 譫妄發生情況比較 正常老年組有8例發生譫妄(12.5%)；MCI組有14例發生譫妄(31.1%)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.5844，P=0.0323)。在22例譫妄患者中，16例譫妄癥狀在1 d內恢復正常，4例癥狀持續了2 d，2例患者癥狀持續了3 d。譫妄癥狀表現為意識不清晰，煩躁、多動、語言混亂,以及睡眠-覺醒周期紊亂。

3 討 論

MCI是介于正常老化和和癡呆之間的一種臨床狀態，處于這種狀態的個體存在超出其年齡所允許范圍的記憶障礙，但仍能維持功能完好，達不到癡呆的診斷標準[3]。遺忘型MCI，主要指阿爾茨海默病(alzheimer’s disease, AD)的前期[4]。研究表明，在主訴記憶力減退的住院老年患者中，44%存在客觀記憶力損害的表現，并被診斷為MCI[8]。該類患者雖有記憶力減退，但日常功能保持完好，易誤將該類患者做為正常老年人納入臨床研究。

POD常發生在手術后早期，一般為急性起病，病程呈現暫時性和波動性特點。老年是POD的獨立發病因素，髖部骨折是老年患者中常見的一種疾病，國內外的相關研究中多采用接受這種手術的老年患者為研究對象[2]。研究表明，硬膜外麻醉下60～69歲老年患者髖部骨折術后POD發生率為4.3%～8%，70歲以上老年人POD發生率為21.6%[9，10]；全麻患者POD的發生率為26.5%(26/98)[11]。因此本研究中筆者采用了對術后認知功能影響較小的腰叢聯合坐骨神經阻滯的麻醉方法。

老年是譫妄的獨立發病因素之一，本研究以65歲以上老年患者為研究對象。老年患者POD受多種因素的影響，其中老年人的各項生理功能退化，尤其是腦部神經的退行性變帶來大腦功能的退化以及代償能力的降低可能是一個重要原因。隨著年齡的增長，中樞神經遞質如乙酰膽堿、去甲腎上腺素、腎上腺素、γ- 氨基丁酸的含量發生改變，腦內遞質系統的功能障礙可能是譫妄發生的主要致病基礎[12]。老年患者本身的腦供血已明顯下降，對術中、術后的缺氧則更為敏感，老年患者如果術前合并肺部疾病，圍術期易出現低氧血癥，加之大腦皮質神經元對缺氧尤為敏感，易發生腦功能障礙，這也是老年患者易出現POD的原因之一。因此本研究剔除了術前肺部疾病、圍術期發生嚴重心肺并發癥及影響腦功能的腦部疾病的患者。

手術刺激及術后疼痛也是POD發病因素之一。手術損傷越大，手術時間越長，大量出血，術后疼痛越重，越容易出現譫妄，這可能與手術的應激反應導致大腦代謝紊亂所致。研究表明，老年人在應激時，血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平長時間增高，這些物質可加速腦血流，氧耗增加從而導致譫妄的發生。疼痛對機體是一種傷害性刺激，疼痛可以引起患者焦慮、緊張、不安、失眠等情緒變化，患者的神經內分泌功能發生改變，血清皮質醇過度分泌可導致海馬皮層紊亂[13]。在本研究中，手術時間、輸液量、尿量、術中出血量組間比較均無統計學差異；研究采用專人隨訪，及時干預，VAS大于3分即采取鎮痛措施，保證患者充分的術后鎮痛，盡量排除術后疼痛對本研究的影響。

本研究結果發現，MCI患者糖尿病的發生率明顯高于正常老年人，這與上海的一項針對社區居民的大規模臨床調查結果一致，該調查顯示，糖尿病患者中癡呆發生率顯著高于非糖尿病患者，糖尿病患者發生癡呆也有患病率隨年齡增大而升高等特點[14]。體重指數的升高、肥胖、糖耐量異常與2型糖尿病均能顯著增加AD的發病率并使AD的發病年齡提前[15，16]。腦內的胰島素絕對缺乏可以造成類似AD的病理改變與行為學異常，加重AD已有的病理損害[17]。AD發生后，AD的病理標志之一，β淀粉樣蛋白( amy-loid beta, Aβ)在外周的沉積對胰腺的A細胞和B細胞均有毒性，加重糖尿病時的激素分泌紊亂又加速糖尿病的惡化，形成一個惡性循環[18]。而遺忘型MCI患者可認為是AD的早期，因此對于老年糖尿病患者，在術前應著重進行認知功能的評測，對于糖尿病MCI患者在圍術期更應采取預防措施。

本研究采用了對認知功能影響較小的神經阻滯方法，POD的發生率為31.1%，明顯高于了以往研究中全身麻醉POD的發生率[11]，這說明MCI患者術后更易發生認知功能障礙。

總之，老年MCI患者術后更易發生POD，在臨床工作中應充分辨別該類患者，術前盡可能地調整全身狀況和心理安撫，避免焦慮；合理選擇麻醉用藥和麻醉方式，加強術中管理，維持血流動力學保持穩定，避免血壓波動，維持全身的氧供需平衡；術后做好隨訪，有效術后鎮痛，改善睡眠，及時發現譫妄狀態。對于癥狀嚴重的患者請?？茣\，給予必要的處理，對于減少患者術后并發癥的發生、改善預后、縮短住院時間、減少住院費用有一定意義。

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(2013-10-23收稿 2014-01-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

Effectofmildcognitiveimpairmentonpostoperativedeliriuminelderlypatients

LIU Yongzhe, MA Yaqun, MA Li, GAO Minglong, and GUO Wenzhi. Department of Anesthesiology, General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100700, China

ObjectiveTo study the incidence of postoperative delirium in elderly patients with mild cognitive impairment.MethodsFrom June 2012 to August 2013, we recruited 64 elderly patients with normal cognition and 45 elderly patients with mild cognitive impairment undergoing hip fracture fixation. We tested the patients’ cognition at 1d, 2d and 3d postoperatively according to confusion assessment method (CAM) for diagnosis of postoperative delirium (POD).ResultsThe incidence of POD in normal elderly patients was 12.5%, while the incidence in elderly patients with mild cognitive impairment was 31.1%.ConclusionThe elderly patients with mild cognitive impairment have higher incidence of POD.

mild cognitive impairment; elderly; postoperative; delirium

劉永哲，博士，主治醫師，E-mail: lyzgao@gmail.com

100700北京，北京軍區總醫院麻醉科

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