多發性肋骨骨折兩種處置方式的比較

段民新，葉振銘，吳衢敏

多發性肋骨骨折兩種處置方式的比較

段民新，葉振銘，吳衢敏

目的探討多發性肋骨骨折治療的有效方法。方法按納入及排除標準篩選34例常規外固定病例(常規組)及31例行肋骨內固定術病例(內固定組)，比較兩組的住院時間、疼痛持續時間、呼吸情況，以及肺部感染發生率。結果兩組患者一般資料及合并肺挫傷和胸水情況比較差異無統計學意義；內固定組住院時間、疼痛持續時間、呼吸頻率恢復時間、 SaO2恢復時間和肺部感染與常規組比較差異有統計學意義(P<0.05)。常規組肺部感染發生率為26.5%(9/34)，內固定組肺部感染發生率為3.2%(1/31)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論肋骨內固定術優于常規外固定法。

多發性肋骨骨折；記憶合金環抱器；內固定

肋骨骨折在胸部創傷中最為常見，在戰時胸部外傷患者中占40%～60%，在胸部閉合傷中可占85%左右[1]。單純的多發性肋骨骨折多采用胸廓外固定(如寬膠帶外固定、胸帶外固定及肋骨牽引等)、呼吸支持及并發癥防治，肋骨固定不可靠,并發癥較多，疼痛持續時間較長,且患者住院時間也長。近年來，我科運用記憶合金環抱式接骨板(蘭州西脈Ti-Ni 4HW10-40/50)治療多發性肋骨骨折，效果良好。現采取回顧性研究方法對比分析與常規外固定的優劣性。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2010-06至2013-03我科采用肋骨內固定術治療多發性肋骨骨折患者31例(內固定組)和2008-06至2010-06采用常規外固定方法患者的34例(常規組)，病例納入標準：外傷造成的非病理性多發性肋骨骨折，排除需剖胸探查的胸腔及肺部損傷，無氣胸及其他臟器合并傷，無高血壓、糖尿病等嚴重基礎疾病，無需治療的其他系統疾病。兩組患者性別、年齡、 骨折數量、 錯位數量、 合并肺挫傷和胸水情況比較無統計學意義(P>0.05，表1)。

1.2 方法 常規組采用常規外固定,即寬膠帶外固定、胸帶外固定、患側上肢限制活動等處理。內固定組采取嚴格路徑管理,即術前均行CT肋骨三維重建，根據影像及查體，確定骨折部位，取各肋骨骨折部位連線為切口，方向不限，避開乳腺，切口數量可根據情況選擇，盡量減少胸壁剝離面[2]，適當兼顧美觀。切開胸壁至肋骨面，顯露肋骨斷端，沿斷端兩側各游離3 cm,將斷端復位，并根據肋骨寬度，選擇適當的記憶合金環抱式接骨板行肋骨內固定，術中盡量避免損傷胸膜，固定術野并注水，囑麻醉師脹肺，檢查有無漏氣，無一例胸膜破裂，均無胸腔閉式引流。術后有胸腔積液者，酌情胸穿抽液。兩組病例呼吸支持及防治并發癥措施一致，均予前期止血、后期活血以及激素、抗生素、霧化化痰處理，合并胸腔積液者行胸腔穿刺抽液。

1.3 觀察指標 (1)住院時間：計算住院總天數，采用整數。出院標準為一般情況良好，體溫正常，無明顯咳嗽、咳痰，復查胸部X線片或胸部CT骨折端對位良好,無氣胸、無或無需處理的少量胸腔積液，復查血象正常；患處腫脹吸收，傷口愈合好。(2)疼痛持續時間：以患者患肢正?；顒訒r主觀感受需鎮痛處理為標準(以天為單位，均以受傷時間為起算時間)為標準。(3)呼吸：采用心電監護儀顯示數據，以處理后呼吸頻率<22次/min，SaO2(血氧飽和度)穩定于98%以上的時間(以0.5 d為單位，均以受傷時間為起算時間)為標準。(4)肺部感染：反復發熱、咳嗽，血象、白細胞分類異常，且胸部X線片肺部有片狀或斑片狀陰影。

2 結 果

內固定組住院時間、疼痛持續時間、呼吸頻率恢復時間和SaO2恢復時間與常規組比較有統計學差異(P<0.05)。常規組肺部感染發生率為26.5%(9/34)，內固定組肺部感染發生率為3.2%(1/31)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

3 討 論

肋骨骨折可分為單純性和多發性。單純性肋骨骨折通?？刹捎眯乩夤潭ǖ姆椒ㄖ斡?。多發性閉合性肋骨骨折因“浮動胸壁”“反常呼吸”，影響呼吸及循環功能，甚至發生呼吸及循環功能衰竭，采用傳統固定方法雖然簡單、易操作，但有各自的弊端。例如：(1)寬膠帶或胸帶外固定等加壓包扎方法，使浮動胸壁下陷，消除反常呼吸的同時，使肺容量減少，影響呼吸功能；(2)肋骨牽引法則在治療期間患者需長期臥床，且咳嗽排痰時明顯增加痛苦。內固定術可選用鋼板螺絲釘和環抱器固定，或行髓內釘內固定，但鋼板螺絲釘及髓內釘均存在二次手術取出問題，且影響骨髓[3]。隨著材料技術的發展，鎳鈦合金環抱器具有良好的組織相容性，低分子蛻變性和較強的抗腐蝕性，符合人體對植入材料的要求，且操作簡單，不易移位，不影響骨髓，無需二次手術取出[4]。有鑒于此，針對多發性肋骨骨折，筆者嚴格路經管理術前CT肋骨三維重建精確定位，術中充分顯露肋骨骨折斷端, 以鎳鈦合金環抱器固定骨折斷端準確可靠。

本研究表明，內固定組在縮短住院時間、疼痛持續時間、呼吸頻率恢復時間和SaO2恢復時間明顯優于常規組(P<0.05),其主要原因是采用鎳鈦合金環抱器肋骨骨折斷端固定可靠, 胸壁穩定效果好, 對呼吸功能影響小,特別是對病情較重有可能發生肺部并發癥或呼吸功能障礙的患者更及時有效[2];而這些結果不是兩組內部特征差異造成的, 兩組患者一般資料性別、年齡、 骨折數量、 錯位數量、 合并肺挫傷和胸水情況差異無統計學意義,表明兩組具有可比性。多發性肋骨骨折多伴有肺挫傷，從表1可見兩組患者肺挫傷發生率為80%(52/65)，在治療上需積極抗炎、排痰。常規固定方法恰恰減少肺容量、影響咳嗽排痰，可能使肺部感染不易緩解，甚至加重,僅適用于單根及多根單處肋骨骨折的外固定[4]；從肺部感染情況看，常規組發生率為26.5%(9/34)，內固定組發生率為3.2%(1/31)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。內固定組肺部感染發生率僅為3.2%(1/31)不僅顯著低于常規組，而且明顯優于國內報道[5,6],這與內固定組采取CT肋骨三維重建精確定位、術中固定可靠、術后胸廓完整性及功能迅速恢復有關，也與筆者排除相關影響因素后統計有關，如剖胸探查的胸腔及肺部損傷排除[7，8]。

綜上所述,嚴格路徑管理的記憶合金環抱式接骨板行肋骨內固定術在住院時間、疼痛持續時間、呼吸恢復時間和肺部感染發生率方面較常規方法均有明顯優勢，適用于多發性肋骨骨折的內固定,特別是對傷情較重患者值得推廣。但內固定器費用較高，故應嚴格選擇手術適應證，盡量減少患者負擔,術前應明確有無其他重要的外傷,術中避免胸膜損傷。

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(2013-11-07收稿 2014-01-20修回)

(責任編輯 岳建華)

Comparisonoftreatmentofmultiplefractureofribs

DUAN Minxin,YE Zhenming, and WU Qumin. Fujian Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Fuzhou 350001,China

ObjectiveTo study the effective treatment of multiple fracture of ribs.MethodsAccording to the set standard,we recruited 34 patients treated by external fixation(group A) and 31 patients treated by internal fixation(group B) with multiple fracture of ribs.To analyze the two groups in length of stay,duration of pain dolors, and respiration frequency.ResultsThere was no statistically significant difference between the two groups in some general information,pulmonary contusion,thoracic fluid, tec(P<0.05); conventional group was 26.5% of lung infection (9/34), the fixed rate was set at 3.2% of lung infection (1/31). but significant difference was found between the two groups in length of stay, duration of pain, etc(P<0.05).ConclusionFor patients with multiple fracture of ribs, internal fixation is better than external fixation.

multiple fracture ribs; infernal fixation; external fixation

段民新，本科學歷，主任醫師，E-mail: she16@163.com

350001福州，武警福建總隊醫院

吳衢敏，E-mail：1340266085@qq.com

R683.1；R687.32