全程營養管理模式對腦卒中患者早期康復的影響

岳 濤 段勁峰 王小平 張 蕓 楊 棟 羅 敏

四川省綿陽市中心醫院神經內科，四川綿陽621000

全程營養管理模式對腦卒中患者早期康復的影響

岳 濤 段勁峰 王小平 張 蕓 楊 棟 羅 敏

四川省綿陽市中心醫院神經內科，四川綿陽621000

目的探討卒中單元患者應用全程營養管理模式對早期康復效果的影響。方法選擇四川省綿陽市中心醫院2012年1月～2014年1月收治的符合納入標準的腦卒中患者168例，將其分為觀察組（90例）和對照組（78例）。對照組實施常規護理，觀察組在此基礎上實施全程營養管理模式進行干預，記錄并比較兩組在干預前，干預后2、4周末血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、體重指數（BMI）；干預前、干預后4周末的Glagow昏迷量表（GCS）評分、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分和日常生活活動能力（ADL）評分。使用SPSS 17.0軟件進行統計分析。結果干預4周后，觀察組ALB、PA、BMI值分別是（37.41±2.41）g/L、（191.60±26.31）ng/L、（22.59± 3.19）kg/m2，各項值均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；GCS、NIHSS、ADL評分分別為（12.48± 1.37）、（10.54±2.19）、（46.89±10.69）分，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。結論全程營養管理模式規范了卒中患者的營養支持，可較好改善腦卒中患者的營養狀況，促進卒中患者的康復。

全程營養管理；卒中；營養評價；模式；康復

腦卒中是一組常見的腦血管疾病，發生和轉歸是多因素的，腦卒中后患者意識障礙、吞咽困難、胃腸道蠕動減弱等導致機體的營養攝入障礙，嚴重影響患者疾病的近期和遠期的康復預后[1]。盡管適當的藥物可以有效防治腦卒中的發生、發展，但不可否認大多數情況下，營養是重要的前提條件[2]。隨著對腦卒中患者康復研究的深入，雖然醫護人員也比較重視對卒中患者的營養支持，但對營養支持的規范使用缺乏較好的管理模式，致使卒中患者的營養狀況改善不理想，康復效果也達不到較滿意的效果。四川省綿陽市中心醫院（以下簡稱“我院”）以全程營養管理模式對腦卒中患者營養進行管理，收到了較滿意的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年1月在我院治療的腦卒中患者共168例，將其分為觀察組（90例）和對照組（78例）。納入標準：①診斷均符合1995年全國第四次腦血管病學術會議制訂的卒中診斷標準[3]，并經CT或MRI證實。②24 h生命體征穩定。③營養風險篩查（NRS2002）[4]評分≥3分。排除標準：合并存在影響吞咽功能的周圍神經肌肉病及帕金森病等，存在嚴重的惡性疾病、代謝性疾病、胃腸道疾患肝腎功能障礙及肺部疾病患者，并排除語言理解困難及不配合的患者。觀察組90例，腦出血22例，腦梗死68例；男48例，女42例；平均年齡（61.80±8.27）歲，平均病程（2.59± 2.11）d。對照組78例，腦出血20例，腦梗死58例，男40例，女38例，平均年齡（61.91±9.90）歲，平均病程（2.40±1.62）d。兩組腦卒中患者一般資料如年齡、性別、病癥及病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均按腦血管病常規治療和護理。出血性卒中治療以穩定血壓、必要的降低顱內壓為主；缺血性卒中治療以抗血小板聚集或抗凝為主；護理均以嚴格執行醫囑、觀察生命體征、預防并發癥、體位護理、健康教育為主。觀察組在此基礎上實施全程營養管理模式，即入院后24 h內責任護士使用2002年被歐洲腸內腸外營養學會（ESPEN）推薦為住院患者營養風險篩查的首選工具（NRS2002）對卒中患者進行營養篩查，其中體重指數（BMI）測量方法采用邱曉佳等[5]使用的方法，考慮到東西方人群身高和體重的差異，采用陳春明[6]推薦的標準，即營養不足時BMI＜18.5 kg/m2。當NRS2002評分≥3分，報告營養師、神經專科醫師，根據患者的病情輕重，有無并發癥，能否正常進食、消化吸收功能，體重、血脂、血糖、電解質等情況，與患者或家屬共同制訂個體化的營養干預方案。包括營養支持的途徑、食物的種類、性狀、量；進食的次數、具體時間安排等個體化的營養護理。干預開始的前3 d，每天至少進行1次評估，3 d后每周2～3次評估，根據患者的進食、機體耐受程度及生化指標進行調整，制訂適合患者的營養方案。24 h內完成各項指標的檢測，干預4周。

1.3 觀察指標

監測卒中患者干預前，干預后2、4周末的營養指標，包括血清前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）、BMI。

1.4 神經功能的臨床評定方法

所有患者干預前及干預后4周均由主管醫師或責任護士進行相關功能的評定。

1.4.1 意識障礙程度采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）進行評定GCS的評估有睜眼反應、語言反應和肢體運動3個方面，3個方面的分數加總即為昏迷指數。最低3分，最高15分，昏迷程度越重者，其昏迷指數分值越低。

1.4.2 神經功能缺損程度評分采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分標準進行評定NIHSS由11個條目組成，包括意識、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟失調、失語、構音障礙、感覺、視野、忽視癥，將各項得分相加，得分越高，表示神經功能缺損程度越重。

1.4.3 日常生活活動能力（ADL）采用Ba r t he l ADL指數進行評定ADL共10項，總計100分，總分＜20為極其嚴重的功能障礙，20～＜41分為嚴重功能障礙，41～＜61分為中度功能缺陷，61～＜100分為輕度功能缺陷，100分為ADL可以自理。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組營養指標比較

干預2周后，觀察組各項指標值優于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），干預4周后觀察組各項指標值明顯優于對照組，兩組差異有高度統計學意義（均P＜0.01）。見表1。

表1 兩組不同時間的營養指標比較±s）

表1 兩組不同時間的營養指標比較±s）

注：與對照組同時段比較，*P＜0.05，**P＜0.01；ALB：血清白蛋白；PA：血清前白蛋白；BMI：體重指數

組別例數ALB（g/L）PA（ng/L）BMI（kg/m2）對照組干預前2周末4周末觀察組干預前2周末4周末78 38.13±3.59 36.27±2.98 35.12±2.50 195.28±36.80 181.46±30.43 176.13±24.21 22.20±2.76 21.23±2.84 20.35±2.43 90 38.19±3.40 37.36±3.17*37.41±2.41**193.88±30.24 191.04±30.48*191.60±26.31**22.96±3.78 22.69±3.77*22.59±3.19**

2.2 兩組干預前后臨床評分比較

干預4周后GSC、NIHSS評分比較，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），ADL評分兩組差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

有研究顯示，急性腦卒中患者入院時營養不良發生率為11.4%，雖然入院后采取多種營養措施，2周后營養不良發生率仍然增加至24.6%[7]。近年來，如何規范腦卒中患者的營養支持受到了眾多專家學者們的關注。有研究顯示，個體化的營養支持可降低并發癥的發生率[8-11]。因此，本研究對卒中患者實施營養風險評估，由醫師、護士、營養師、患者或家屬共同參與制訂營養支持方案，并動態評估，及時調整方案的全程營養管理模式，旨在探討全程營養管理模式對卒中患者康復的影響。

根據表1資料顯示，卒中患者在干預2周后，觀察組各項營養指標與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），4周末進行比較，觀察組顯著優于對照組（P＜0.01），說明全程營養管理模式能改善卒中患者的營養狀況。主要是由于患者的營養風險評估較全面，而傳統的飲食護理由護理人員完成，目前護士營養護理行為具有片面性和不連續性、缺乏有效的篩查工具及評估指南、護士自身營養知識不足及對此方面的態度等都影響護士的營養護理行為[12-15]，致使腦卒中患者在營養管理方面得不到系統而行之有效的營養支持。全程營養管理模式使用了NRS2002作為入院營養風險評估工具，臨床研究顯示，用其進行營養風險篩查，34.88%的患者有營養風險[16]，在住院患者中普遍適用[17]，具有簡便、良好的前瞻性、無創、費用低等特點[18]，容易被繁忙的護士所采用，能引導護士從更細的方面關注患者，促進部分護士加強自身營養方面知識的學習[19]，提升護士的營養護理行為能力；還增進了護理人員與神經專科醫師、營養師交流與合作，增強了護理人員的團隊意識。在評價中既有半衰期長的血清ALB，又有半衰期較短的血清PA作為營養生化評價指標，還參考了患者的BMI，有利于臨床及時調整營養干預方案，既保證了卒中患者營養支持的規范性，又滿足了不同個體的營養需要。患者或家屬參與制訂營養方案，既增加了營養方案的可行性，又密切了護患關系。根據表2資料顯示，在干預4周后，GSC、NIHSS評分觀察組較對照改善明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組ADL評分比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01），說明卒中患者實施全程營養管理模式能促進腦卒中患者神經功能的恢復，主要是由于全程營養管理模式改善了卒中患者的營養狀態。有研究顯示腦卒中后NIHSS評分與患者的營養狀態顯著相關[20]。在腦卒中患者病程并發消化道出血、感染、腎功能障礙；脫水劑、激素等的應用引起的水、電解質紊亂；重癥患者的禁食等原因引起嚴重的營養不足，可導致機體缺乏足夠的熱能、磷脂和維生素、必需氨基酸等，而營養不良是腦卒中后感染等并發癥的促發因素，也是影響患者神經功能和生活功能的重要原因之一[21-23]，由此可見腦卒中和營養不良之間存在著相互影響，改善卒中患者的營養狀況對卒中患者的康復是非常重要的。

綜上所述，全程營養管理模式對腦卒中患者的動態評估、全面評價、及時調整營養方案，不僅改善腦卒中患者的營養狀態，還減輕了卒中患者的神經功能缺損，促進了患者的康復。

表2 干預前后兩組GSC、NIHSS、ADL評分比較（分±s）

表2 干預前后兩組GSC、NIHSS、ADL評分比較（分±s）

注：與對照組同時段比較，*P＜0.05，**P＜0.01；GSC：格拉斯哥昏迷評分；NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表；ADL：日常生活活動能力

組別例數GSC NIHSS ADL對照組干預前4周末觀察組干預前4周末78 11.03±1.28 11.86±1.32 14.95±2.98 11.62±2.19 30.19±6.91 40.83±7.49 90 11.38±1.29 12.48±1.37*15.44±2.07 10.54±2.19*30.11±10.22 46.89±10.69**

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Effect of the full nutritional m anagement on early rehabilitation of patientsw ith stroke

YUE Tao DUAN Jingfeng WANG Xiaoping ZHANG Yun YANG Dong LUOMin
Department of Neurology,Mianyang Central Hospital,Sichuan Province,Mianyang 621000,China

Objective To investigate the early-stage rehabilitation effects of patients in stroke unitwho have been applied the full nutritionalmanagementmode.M ethods 168 patients with stoke in Mianyang Central Hospital who were standard compliant from January 2012 to January 2014 were classified as observation group(90 cases)and control group(78 cases).In the control group,conventional nutritionalmanagementwere carried out.In the observation group, not only the conventional nutritionalmanagement but the full nutritionalmanagementwere carried out,comparisons between the two groups weremade to analyze the differences in the ALB,PA and the BMIbefore treatment,post-treatment at the second weekend and at the fourth weekend,the GCS,NIHSS and ADL before treatment,at the fourth weekend.The statistic analysiswasmade by SPSS 17.0.Resu lts At the fourth weekend,the ALB,PA,BMIof the observation group were(37.41±2.41)g/L,(191.60±26.31)ng/L,(22.59±3.19)kg/m2,the numerical values was better than the control group obviously with statistically significant difference(all P＜0.01);the GCS,NIHSS,ADL were(12.48± 1.37),(10.54±2.19),(46.89±10.69)scores,there were all significant differences between the two groups(P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion The full nutritionalmanagementmakes a standard of the stoke unit′s nutritional supportment,improve the patients′nutritional status,and promote their rehabilitation.

Full nutritionalmanagement;Stroke;Nutritional evaluation;Mode;Rehabiliation

R473.74

B

1673-7210（2014）08（a）-0115-04

2014-04-09本文編輯：衛軻）

四川省衛生廳科研課題（編號：130441、130446）。