體重超重或肥胖患者容量控制通氣肺氧合功能障礙Logistic分析

韋 克 鄧 軍▲ 黃仕英 劉敬臣 楊瑞敏

1.右江民族醫學院附屬醫院麻醉科，廣西百色533000；2.廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，廣西南寧530021

體重超重或肥胖患者容量控制通氣肺氧合功能障礙Logistic分析

韋 克1鄧 軍1▲黃仕英1劉敬臣2楊瑞敏2

1.右江民族醫學院附屬醫院麻醉科，廣西百色533000；2.廣西醫科大學第一附屬醫院麻醉科，廣西南寧530021

目的Logistic分析體重超重或肥胖患者術中容量控制通氣下肺氧合功能障礙因變量，尋求容量控制通氣肺氧合功能障礙相關危險因素。方法回顧性研究75例體重超重或者肥胖患者（容量控制通氣下擇期行非心臟手術）。所有患者均采用丙泊酚+瑞芬太尼復合順阿曲庫銨靶控靜脈輸注進行麻醉誘導和麻醉維持。所有患者進行容量控制通氣。年齡、性別、體重、身高、潮氣量、氣道壓力以及血氣分析結果為因變量行術中肺氧合功能障礙Logistic分析。結果年齡、身高、潮氣量三個因變量是術中肺氧合功能障礙相關危險因素（P<0.01）。年齡、身高、潮氣量三個相關因素的優勢比（OR）分別是0.91、1 012 604.00、0.98。年齡、身高、潮氣量三個相關因素的β系數：-0.09、13.83、-0.02。結論通過調節潮氣量來干預容量控制通氣肺氧合功能障礙，更有臨床指導意義。

容量控制通氣；肺氧合功能障礙；Logistic分析

世界衛生組織（WHO）估計，2015年全球將有23億成年人體重超重，至少7億成年人肥胖[1]。體重指數（BMI）是目前通用衡量肥胖的指標，BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。正常范圍：18.5 kg/m2

1 材料與方法

本課題獲得右江民族醫學院附屬醫院（以下簡稱“我院”）倫理委員會批準，患者了解情況，并簽署書面同意書。

1.1 納入標準

①ASAⅠ～Ⅱ擇期非心臟手術，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；②年齡：20～60歲，BMI≥25 kg/m2且無肥胖低通氣綜合征；③平臥體位；④非神經外科以及腹腔鏡等需要過度通氣的手術；⑤術前無急性呼吸系統感染以及無慢性呼吸系統疾病急性發作；⑥無吸煙史；⑦術前及誘導后機械開始通氣時無酸堿失衡及電解質紊亂；⑧無術前貧血以及肝、腎功能不全。

1.2 研究方法

回顧性分析我院2011年1月～2012年6月75例體重超重或肥胖患者擬在全麻容量控制通氣擇期行非心臟手術。患者輸入林格液大約6mL/kg時，3μg/mL丙泊酚復合3 ng/mL瑞芬太尼靶控誘導，當患者神志消失后，予0.2 mg/kg順阿曲庫銨靜脈注射，同時以2 L/min氧氣面罩輔助呼吸；頻率12次/min；3 min后，喉鏡明視下行氣管插管，潮氣量（VT）：VT=體重（kg）×8 mL/kg，頻率11次/min，呼吸比＝1∶2；50%氧氣-空氣2 L/min行容量控制通氣。丙泊酚（2～3μg/mL）+瑞芬太尼（2～3 ng/mL）靶控持續輸，間斷0.05 mg/kg順阿曲庫銨靜脈注射至術畢。容量控制通氣1 h（1 h）血氣分析，監測氣道壓力（PAW）。OI 1 h<300的患者，首先予以手法復張（氣道平臺壓力35～55 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），時間6 s，3次）后，復合5 cm H2O呼氣末正壓（PEEP）+容量控制通氣。術后送麻醉復蘇室進行復蘇，繼續5 cm H2O PEEP+同步間歇指令通氣（SIMV）。

1.3 研究指標

容量控制通氣后1 h氧合指數（OI 1 h）為二分類應變量（OI 1 h<300肺氧合功能障礙；OI 1 h≥300肺氧合功能正常）。記錄年齡、性別、體重、身高、體重指數、潮氣量、pH、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血碳酸氫根離子濃度（[HCO3-]）、動脈血剩余堿（BE）、動脈血二氧化碳張力（TCO2）以及PAW等因變量。分析術中發生肺氧合功能障礙例數。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗或者確切概率檢驗。相關危險因素單因素行Logistic回歸分析以及多因素非條件逐步Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料統計

本文回顧性研究75例患者，其中術中發生肺氧合功能障礙（OI<300）的患者20例，肺氧合功能障礙發生率為26.7%，其中男7例，女13例，兩者比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。20例OI<300的患者，經過予以手法復張（氣道平臺壓力35～55 cm H2O，時間6 s，3次）后，聯合5 cm H2O PEEP容量控制通氣。術后復蘇，繼續5 cm H2O PEEP+SIMV。患者均能順利拔氣管導管，回病房。

表1 兩組OI1 h＜300患者例數比較[n（%）]

2.2 Logistic回歸分析結果

因變量單因素Logistic分析中，年齡、身高、潮氣量三個因變量，其差異有高度統計學意義（P<0.01）。年齡、身高、潮氣量三個因變量是術中肺氧合功能障礙相關危險因素。相關危險因素進行逐步多因素Logistic回歸分析，最終進入多因素模型的主要危險因素為年齡、身高、潮氣量，三個相關危險因素的優勢比（OR）分別是0.91、1 012 604、0.98。年齡、身高、潮氣量三個相關危險因素的β系數分別是：-0.09、13.83、-0.02。見表2、3。

3 討論

75例患者中，其中肺氧合功能障礙患者20例，其發生率為26.7%，遠遠高于邱潔等[5]研究發現的肺氧合功能障礙發生率（3%～15%），可能與本文的研究對像是體重超重或者肥胖有關。20例肺功能障礙患者，其中女13例，男7例，χ2檢驗術中表明肺氧合功能障礙患者的性別差異無統計學意義。在肺氧合功能障礙因變量單因素Logistic分析中，性別不是容量控制通氣氧合功能障礙的相關危險因素。

多因素Logistic分析可知，年齡也是術中肺氧合功給障礙主要危險因素，可能與隨著年齡的增長（特別是老年患者），肺功能也隨之退行性改變[6]。馬良赟等[7]認為高齡也是術后肺部并發癥的危險因素。本文研究也發現年齡是術中肺功能障礙的保護相關危險因素（β系數<0），與上述觀點一致。身高是要術中容量控制通氣肺功能障礙的主要相關危險因素（β系數＞0），在體重超重或者肥胖患者中，身高與體重指數成反比，肥胖患者易在術中出現肺功能障礙可能與肺不張有關，其在在麻醉誘導后、拔管后、以及拔管后24 h候仍有肺不張有關。Eichenberger等[3]通過胸部CT掃描發現，肥胖患者在麻醉誘導后、拔管后、以及拔管后24 h候仍有肺不張。

本文通過多因素Logistic分析發現，潮氣量是術中肺氧合功能障礙的主要危險因素[β（-0.02），OR=0.98]。大潮氣量有可能增加術中肺氧合功給障礙發生風險。有研究發現，大潮氣量容量控制通氣可能引起容量傷，減少潮氣量可以減少肺內皮細胞和上皮細胞的損傷，減少潮氣量能降低22%ARDS病死率[8]。Manicone[9]認為小潮氣量容量控制通氣可以明顯地提高急性呼吸窘迫綜合征患者生存率和部分地減少張力相關性肺上皮細胞和內皮細胞損傷以及炎癥介質的釋放。容量傷是比較常見機械相關性肺損傷（VILI）的原因。姜威等[10]通過大鼠實驗發現3 h大潮氣量容量控制通氣下對正常肺不僅產生肉眼改變，而且光鏡下也有特殊改變如肺泡破裂融合、小血管斷裂、肺泡腔內出血。若無及時、有效的干預措施，肺氧合功能障礙（OI<300），最終發展成為急性肺損傷、系統性炎性反應，最終變為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。圍術期患者出現肺氧合功功能障礙延長患者的住院時間，增加術后肺部并發癥的發病率和病死率[11]。患者的年齡及身高雖然是術中肺氧合功能障礙主要相關因素，但是年齡與身高在就醫時固定，在圍術期是沒有辦法調節。潮氣量是容量控制通氣的參數之一，可以術中、術后容量控制通氣中可以調節潮氣量。小潮氣量肺保護性容量控制通氣在預防體重超重或者肥胖患者術中肺氧合功能障礙指導意義[12-13]。

綜上所述，年齡、身高以及潮氣量是體重超重或者肥胖患者術中容量控制通氣相關性肺氧合功能障礙主要相關危險因素，年齡與潮氣量是容量控制通氣相關性肺氧合功能障礙的主要保護因素。通過調節潮氣量來干預容量控制通氣肺氧合功能障礙發生，更加具有臨床指導意義。

表2 術中肺氧合功能障礙危險因素單因素Logistic回歸分析結果

表3 術中肺氧合功能障礙危險因素多因素非條件逐步Logistic回歸分析

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Logistic regression analysis of overweight or obese patients'pulmonary oxygenation dysfunction under volume controlled ventilation

WEIKe1DENG Jun1▲HUANG Shiying1LIU Jingchen2YANGRuimin2
1.Department of Anaesthesiology,the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Baise 533000,China;2.Departmentof Anaesthesiology,the First Affiliated Hospital of GuangxiMedical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China

Ob jective To seek related dangerously factors in pulmonary oxygenation dysfunction under volume controlled ventilation by Logistically analyzing defend variables thatwere to be induced pulmonary oxygenation under volume controlled ventilation dysfunction.Methods 75 cases of overweight or obese patientswhich were undergone elective no-cardiac operation with volume controlled ventilation were retrospectively studied.During anesthesia induction and anesthesia maintenance,Propofol and Remifentanil were perfused by target-controlled infusion in all patients. cisatracurium was intermittently infused by vein.After laryngoscope intubation,volume controlled ventilation was begun in all patients.Dependent variables including age,sex,weight,height,tidal volume,PAW,and blood gas analysis resultswere Logistic analyzed for intra-operative pulmonary dysfunction.Results Age,height,tidal volume of the dependent variable were intra-operative pulmonary oxygenation dysfunction related risk factors(P<0.05).The age′s odd rate(OR),the height′s OR and the tidal volume′s OR were 0.91,1 012 604.00,0.98 respectively.Theβcoefficient of age,theβcoefficient of height and theβcoefficient of tide volume were-0.09,13.83,-0.02 respectively.Conclusion To intervene of oxygenation dysfunction under volume controlled venilation by adjusting the tidal volume,it hasmore clinical significance.

Volume controlled ventilation;Pulmonary oxygenation dysfunction;Logistic regression analysis

R614

C

1673-7210（2014）02（c）-0140-04

2013-10-12本文編輯：衛軻）

右江民族醫學院院級科研項目立項課題（編號YY2013KY003）。

韋克（1970-），男，廣西田陽人，醫學碩士；研究方向：肥胖患者肺氧合功能障礙相關研究。

▲通訊作者