右旋美托嘧啶對患兒全麻術后蘇醒的影響

鄧嘉陵，李軍祥，楊小霖

(1.南充市東方醫院麻醉科；2.川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川 南充 637000)

脊柱裂病(spinal dysraphism，SD)是兒童常見的脊柱手術之一，為防止腦脊液漏出，術后一定時間需要保持俯臥位，足夠的鎮痛和平穩的麻醉復蘇顯得至關重要。阿片類藥物是用于急性疼痛處理的主要藥物，由于存在呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應，在患兒俯臥位時應用需特別謹慎[1]。因此，探討麻醉輔助藥對此類手術全麻術后蘇醒的影響尤為重要。

右旋美托嘧啶是特異性的α2受體激動劑，具有鎮靜、抗交感和鎮痛等作用，作為麻醉輔助用藥在術中應用能有效地降低術后疼痛、蘇醒期躁動(emergence agitation，EA)和寒顫的發生率，且很少引起呼吸抑制[2-3]。因此，本研究旨在觀察右旋美托嘧啶輔助全麻，能否有效地降低SD手術術后疼痛和EA的發生率。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

40例ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、8～12歲行擇期SD手術的患兒，隨機分為試驗組(右旋美托嘧啶組)和對照組(等容量生理鹽水組)。排除標準：伴有心、肝、腎、呼吸系統疾，活動或智力障礙，對α2受體激動劑過敏，正在使用β受體阻滯劑、西咪替丁、地高辛、α2受體激動劑、抗驚厥類藥物和精神類藥物等的患兒。

1.2 方法

本研究為隨機對照雙盲試驗。采用excel 2003軟件將40例患者隨機分成I組和Ⅱ組，患者并不知道自己的分組。采用50 mL空針將右旋美托嘧啶配制成50 mL的溶液，對照組則配制成等容量的生理鹽水，分別標記為A藥和B藥。采用密閉信封法決定患者需泵入A藥還是B藥。實施麻醉的麻醉醫生不知道病人的具體分組，也不知道泵入的藥物，配制藥物的和實施麻醉的均為不同的麻醉醫師。所有病人在麻醉誘導前1 h肌注胃長寧0.01 mg/kg。常規監測SpO2、心電圖(ECG)和無創血壓。8%七氟烷麻醉誘導，靜脈給予芬太尼2 μg/kg及羅庫溴銨1 mg/kg行氣管插管。術中吸入七氟烷維持麻醉，新鮮氣流量為2 L/min，維持呼末CO2分壓 35～40 mmHg。放置食管體溫探頭，采用保溫毯維持體溫于36～37 ℃。采用腦電雙頻指數(BIS)監測麻醉深度，調節七氟烷濃度維持BIS值45～55。麻醉后擺好俯臥位體位后立即開始試驗，靜脈緩慢給予A藥或者B藥0.25 mL/kg后持續泵入0.125 mL·kg-1·h-1維持。維持心率和平均動脈壓于基礎值±20%，術中根據血壓及心率變化間斷追加芬太尼0.5 μg/kg維持麻醉，并根據肌松監測給予羅庫溴銨維持肌松。根據“4-2-1原則”維持液體輸入。開始縫合皮膚時停止輸入試驗藥物。手術結束時停止吸入七氟烷。給予新斯的明50 μg/kg配合胃長寧0.02 mg/kg拮抗殘余肌松藥作用。當患兒清醒，自主呼吸恢復，SpO2>95%，能按指令活動上肢時，拔除氣管導管。拔管后送入術后恢復室(postoperative recovery room，PACU)監護。

1.3 評估指標

記錄從停藥后到睜眼、自主呼吸恢復及拔管時間。麻醉前和結束后稱量七氟烷揮發罐重量(精確到0.001 g)，并記錄其消耗量，以及芬太尼用量。進入PACU后，采用改良客觀疼痛評分(modified objective pain score，OPS)[4]評估患兒疼痛。麻醉復蘇情況采用改良Aldrete評分(modified aldrete score，MAS)[5]，恢復期煩躁(emergence agitation，EA)采用agitation cole score(ACS)評分[6]。每30 min評估1次，直至2 h。記錄MAS=10分的時間，若OPS≥4或ACS為 4或5分且持續時間大于5 min，給于芬太尼0.5～1 μg/kg進行補救鎮痛，記錄補救芬太尼用量，以及第一次使用芬太尼的時間。若患兒出現惡心、嘔吐2次以上，給于0.1 mg/kg昂丹司瓊，最大劑量為4 mg。

1.4 統計學分析

使用SPSS15.0進行數據分析，兩組之間計數資料采用卡方檢驗(χ2檢驗)，非參數數據采用Mann-Whitney U檢驗，連續計量資料采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒一般情況比較無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒術中情況比較，試驗組芬太尼、七氟烷用量比對照組減少(P<0.05)；麻醉復蘇時間，術中低血壓和心動過緩發生率兩組無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒術中情況比較

*P<0.05，與對照組比較。

兩組患兒術后情況比較，右旋美托嘧啶組患者拔管后即刻疼痛明顯(OPS≥4)的發生率、需要芬太尼和發生PONV的比例均少于對照組(P<0.05)，且達到MAS=10的時間短于對照組(P<0.05)，首次需要芬太尼鎮痛的間隔時間晚于對照組(P<0.05)。兩組患兒術后躁動和寒顫的發生率無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒術后情況比較

*P<0.05，與對照組比較。

3 討論

SD矯正術引起的術后疼痛明顯，必將增加術后阿片類藥物的用量。但是，圍術期阿片類藥物用量的增加將會伴隨術后惡心、嘔吐和呼吸抑制風險的增加?；純翰捎闷叻槲肼樽砜赡軙黾有g后躁動的發生[7-8]。SD矯正術后由于患兒處于俯臥位，更需麻醉恢復期保留良好的鎮痛效果，且譫妄、PONV和呼吸抑制的發生率越少越好。右旋美托嘧啶是特異性的α2受體激動劑，具有鎮靜、抗交感、鎮痛、心血管穩定和輕微的麻醉作用。目前多項研究表明在患兒麻醉中使用右旋美托嘧啶能使麻醉恢復更為平穩[9-10]。近來，右旋美托嘧啶在青少年脊柱矯正術中可作為行神經電生理監測時有用的輔助用藥[11]。

本研究發現患兒俯臥位行脊柱手術時，在吸入七氟烷麻醉的基礎上靜脈輔助使用右旋美托嘧啶能減少芬太尼和七氟烷的用量，同時能減緩術后疼痛并加快麻醉蘇醒(MAS=10)，且血流動力學易維持穩定。這可能是由于右旋美托嘧啶具有鎮痛和輕微的阿片類作用的緣故[2]。本研究結果和Al-Zaben[10]的研究結果相似。在本研究中，右旋美托嘧啶組患兒首次需要鎮痛藥的時間是明顯延遲的，說明右旋美托嘧啶鎮痛和輕微的阿片類作用在術后也是持續的[4]。臨床研究發現術后躁動的發生率學齡前兒童高于學齡兒童[12]。本研究中使用右旋美托嘧啶的患兒術后無躁動現象，說明在患兒術中使用右旋美托嘧啶有助于消除七氟烷麻醉后恢復期煩躁的發生。

右旋美托嘧啶對患兒麻醉后蘇醒和拔管時間的影響是有爭議的[1，13]。本研究表明兩組患兒蘇醒和拔管時間沒有差異，但是使用MAS達10進行評估時，右旋美托嘧啶組要早于對照組。盡管如此，兩組時間差異在10 min左右，其臨床意義可能并不明顯。因此本研究結果顯示右旋美托嘧啶使麻醉后蘇醒延遲并不明顯?？赡苁桥c右旋美托嘧啶使芬太尼的用量減少，且消除了恢復期煩躁的發生有關。近來的Meta分析發現，盡管α2受體激動劑具有鎮靜作用，但其在圍術期使用不會使蘇醒延遲[4]。

本研究沒有發現兩組患兒寒顫的發生率有差異，而右旋美托嘧啶組患兒PONV的發生率較低，可能與術中芬太尼用量減少有關。

綜上所述，在患兒行脊柱手術時使用右旋美托嘧啶能使麻醉后恢復更為平穩，在一定時間內有持續鎮痛的作用，能減少或避免嚴重躁動現象的發生，值得臨床參考使用。

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