慢性硬膜下血腫兩種鉆孔引流術(shù)式比較

譙 飛，范潤(rùn)金，尚 彬，張 逵，劉 毅，唐 輝

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

慢性硬膜下血腫為常見(jiàn)于老年人的外傷性顱內(nèi)血腫，占顱內(nèi)血腫的10%[1]，目前較多報(bào)道的對(duì)這類(lèi)疾病的治療主要有鉆孔，錐顱穿刺和開(kāi)顱血腫清除三種方法。顱骨鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的臨床常用方法，其適用于大多數(shù)慢性硬膜下血腫患者，具有侵入性相對(duì)較小、治愈率較高等優(yōu)點(diǎn)[2]。鉆孔引流主要有鉆單孔和鉆雙孔引流兩種治療方式，而且對(duì)其選擇多取決于不同神經(jīng)外科醫(yī)師的習(xí)慣，選擇何種治療方式最適合于慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)患者，一直存在爭(zhēng)論，我們通過(guò)回顧性對(duì)比研究南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科在2012年1月至2013年12月收治的152例CSDH患者，比較兩者的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2013年12月在南充市中心醫(yī)院接受鉆孔沖洗加密閉引流手術(shù)治療的152例CSDH患者的資料，其中男性131例，女性21例，年齡35～83歲，平均年齡64.6歲，能回憶起有明顯頭部外傷史者有78例(51.3%)，血液透析2例(1.3%)，長(zhǎng)期飲酒者9例(5.9%)，合并肝功能障礙1例(0.6%)，腦室腹腔分流術(shù)后1例(0.6%)，不能回憶起有明顯頭部外傷史者61例(40.1%)。78例有頭部外傷史的患者中，3周～1個(gè)月內(nèi)發(fā)病42例，1個(gè)月后發(fā)病36例。

1.2 臨床表現(xiàn)

部分患者表現(xiàn)為合并癥狀，其中頭暈頭痛67例，反應(yīng)遲鈍58例，不同程度偏癱103例，吐詞不清49例，意識(shí)障礙8例，大小便失禁3例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

患者手術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查證實(shí)CSDH，其中行MRI檢查患者均在其前已行頭顱CT檢查，單側(cè)血腫134例(88.2%)，雙側(cè)18例(11.8%)，中線移位<10 mm 56例，≥10 mm 96例，CT表現(xiàn)為低密度31例，等密度96例, 混雜密度25例。

1.4 手術(shù)方法

152例患者均采用鉆孔引流手術(shù)治療，分為單孔組和雙孔組。所有患者均在局麻或全麻下施術(shù)，單孔組采用對(duì)CSDH最寬層面進(jìn)行定位鉆孔，雙孔組通常采用同側(cè)額結(jié)節(jié)、頂結(jié)節(jié)前1 cm處定位鉆孔，依次切開(kāi)頭皮，鉆孔，硬腦膜止血確切，“+”字剪開(kāi)硬腦膜，棉片覆蓋引流孔處緩慢釋放CSDH，減少空氣進(jìn)入，置入10號(hào)硅膠引流管，并用等溫生理鹽水各個(gè)方向沖洗血腫腔直至沖洗引流液清亮。引流管皮下移行，另戳孔引出，接密閉引流袋。術(shù)后患者患側(cè)臥位，采取頭低腳高位，加強(qiáng)補(bǔ)液治療，引流袋略低于頭部妥善固定，術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT，引流管于術(shù)后2～3 d拔除。

1.5 療效指標(biāo)

出院時(shí)患者臨床癥狀均明顯改善，且頭顱CT提示CSDH完全消失或明顯減少。出院時(shí)患者臨床癥狀均改善，均于術(shù)后3個(gè)月復(fù)診，并復(fù)查頭顱CT或MRI檢查。原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀復(fù)發(fā)，頭痛新發(fā)或加重、神志改變或神經(jīng)功能缺失加重，頭顱CT或MRI見(jiàn)硬膜下血腫增多或有明顯腦實(shí)質(zhì)受壓表現(xiàn)，均定為復(fù)發(fā)CSDH。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P< 0.0 5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1所示：78例鉆單孔的患者中，復(fù)發(fā)6例(7.69%)。74例鉆雙孔的患者中，復(fù)發(fā)5例(6.76%)，單孔組復(fù)發(fā)率稍高于雙孔組，兩組采用卡方檢驗(yàn)提示P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單、雙孔組手術(shù)各自的手術(shù)時(shí)間分別為(26.31±3.12)min、(53.20±4.58)min，雙孔組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于單孔組，采用t檢驗(yàn)提示P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；后敘統(tǒng)計(jì)方法同前，單、雙孔組術(shù)后拔管時(shí)間分別為(3.21±1.02)d、(2.90±1.53)d，P>0.05，拔管時(shí)間無(wú)差異；單雙孔組住院時(shí)間分別為(5.02±1.25)d、(7.21±2.17)d，P<0.05，單孔組平均住院日少于雙孔組；兩者氣顱發(fā)生各為18例(23.1%)、39例(52.70%)，P<0.05，雙孔組氣顱發(fā)生率更高。

表1 152例CSDH患者資料總結(jié)和統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

3 討論

CSDH常見(jiàn)于老年患者，其多有3周前發(fā)生的輕微頭部外傷史，隨著影像檢查技術(shù)的進(jìn)步和普及，CSDH的發(fā)病率有增高趨勢(shì)，達(dá)到3.1～4.6/104[3-4]，臨床表現(xiàn)主要為慢性顱內(nèi)壓增高和腦局灶性受損的癥狀，顱骨鉆孔引流術(shù)是治療慢性硬膜下血腫臨床常用方法，因其簡(jiǎn)便易行，且具有高治愈率和低死亡率的優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，CSDH血腫復(fù)發(fā)原因可能有：(1)術(shù)后血腫包膜過(guò)厚，腦復(fù)張能力差；(2)術(shù)中沖洗不徹底，仍殘留有凝血塊或纖維蛋白相關(guān)物質(zhì)，導(dǎo)致局部纖溶亢進(jìn)，抑制血小板凝集，再次引起持續(xù)性慢性出血；(3)術(shù)中釋放積血時(shí)速度過(guò)快，導(dǎo)致血腫與腦膜剝離過(guò)快引起出血或腦表面血管破裂；(4)鉆孔部位硬腦膜出血；(5)術(shù)后顱內(nèi)明顯積氣等[5-7]。基于上述可能原因，我們術(shù)中鉆孔避開(kāi)腦膜血管區(qū)域，盡量做的緩慢釋放血腫液，沖洗出血凝塊，沖洗血腫腔直至引流液清亮，且切開(kāi)硬膜后及時(shí)用腦棉片堵孔，密閉引流，術(shù)后給予頭低腳高位、補(bǔ)液促進(jìn)腦復(fù)張和減少顱內(nèi)積氣等措施，在此前提下，盡量減少人為因素所致的研究誤差，來(lái)評(píng)估鉆單、雙孔的差異。

Taussky 等[8]報(bào)道CSDH患者行單孔治療后硬膜下血腫復(fù)發(fā)率高于行雙孔組，其認(rèn)為單孔手術(shù)會(huì)殘留較多的血管活性因子、炎性介質(zhì)以及纖溶蛋白。而雙孔手術(shù)能充分引流血腫液，故而能提高手術(shù)成功率及降低血腫復(fù)發(fā)率；而Yamamoto等[9]研究結(jié)果卻與之相反，其研究證明，絕大部分CSDH患者通過(guò)單孔可充分引流及沖洗血腫腔；Han等[10]亦發(fā)現(xiàn)單孔引流即可充分引流CSDH，單、雙孔組復(fù)發(fā)率未見(jiàn)明顯差異。Smith等[11]通過(guò)對(duì)大宗文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，單、雙孔引流CSDH患者的預(yù)后并無(wú)差異，Pahatouridis等[12]得出了同樣的結(jié)論。在我們的研究中，單孔組和雙孔組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率各為7.69%，6.76%，單孔組復(fù)發(fā)率稍高于雙孔組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與Smith等研究結(jié)果相同。

對(duì)高齡患者而言，其常常合并心肺等重要臟器的基礎(chǔ)疾病，盡可能減少手術(shù)和麻醉時(shí)間，可減少?lài)中g(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，單、雙孔組手術(shù)各自的手術(shù)時(shí)間分別為(26.31±3.12)min、(53.20±4.58)min,雙孔組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于單孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單就從手術(shù)時(shí)間上分析，單孔手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。我們術(shù)后拔管指征為：術(shù)后患者臨床癥狀明顯改善，復(fù)查頭顱CT提示CSDH完全消失或明顯減少，引流管無(wú)活動(dòng)性出血引出，每日引流量小于10 mL，權(quán)衡引流時(shí)間和感染風(fēng)險(xiǎn)，多在術(shù)后2～3 d拔管，本研究發(fā)現(xiàn)，單、雙孔組術(shù)后拔管時(shí)間分別為(3.21±1.02)d、(2.90±1.53)d，拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn)，單孔組治療患者的住院天數(shù)與雙孔組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們的研究發(fā)現(xiàn)，單孔組患者平均住院天數(shù)低于雙孔組，分別為(5.02±1.25)d、(7.21±2.17)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，多數(shù)學(xué)者研究證實(shí)，術(shù)后顱內(nèi)積氣與CSDH復(fù)發(fā)呈正相關(guān)關(guān)系[14-15]，所以有必要比較兩種治療方案各自術(shù)后顱內(nèi)積氣發(fā)生率，本研究發(fā)現(xiàn)，單、雙孔組兩者氣顱發(fā)生率各為18例(23.1%)、39例(52.70%)，雙孔組氣顱發(fā)生率更高。

綜上所述，單、雙孔引流兩種治療方案術(shù)后CSDH復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，相比之下，單孔引流手術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少住院天數(shù)、減少氣顱的發(fā)生率。

鉆單、雙孔引流治療慢性硬膜下血腫的復(fù)發(fā)率較低，在減少手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、氣顱發(fā)生率方面，鉆單孔具有優(yōu)勢(shì)。

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