無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床研究

宋 珊，陳紹平，冷政偉

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 南充 637000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)發(fā)病率高，死亡率高，已成為危害人類健康的主要疾病之一，合并Ⅱ型呼吸衰竭的COPD對(duì)公眾健康的威脅更大。常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的措施主要是抗感染、吸氧、呼吸興奮劑等的使用。目前無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)廣泛應(yīng)用于AECOPD患者合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，并取得了較好的效果。該治療具有不影響患者的正常進(jìn)食；避免患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣的痛苦；減少患者罹患呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)；縮短住院的時(shí)間及減少住院費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)[1]。Kolodzidj等[2]研究表明持續(xù)夜間或/和間斷日間使用NIPPV可以逐漸的減少呼吸做功，讓呼吸肌得以休息，持續(xù)的使用甚至可以提高運(yùn)動(dòng)耐量。目前因臨床使用NIPPV不正規(guī)，患者不耐受等多種因素，很多人質(zhì)疑NIPPV在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的療效。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)該類患者行NIPPV并對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行前后對(duì)比及與常規(guī)治療的對(duì)比，旨在探討NIPPV對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我院呼吸內(nèi)科住院患者90例，NIPPV治療組60例，常規(guī)治療組30例。平均年齡(64±8.5)歲，男女比例為2.5∶1。所有患者均符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷。AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年COPD診治指南[3]。排除合并頜面部外傷、畸形者；氣道內(nèi)有大量分泌物者；氣胸；縱膈氣腫；彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated inravascular coagulation，DIC)；上消化道出血者；咳嗽反射弱及意識(shí)不清、不合作者；其他慢性疾病者如心血管疾病、神經(jīng)肌肉疾病、肺部腫瘤、肺大皰等。

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)使用抗生素，解痙藥物。運(yùn)用飛利浦V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)NIPPV治療組患者行經(jīng)鼻罩NIPPV，運(yùn)用自主/時(shí)控(S/T)模式。根據(jù)患者的耐受程度將吸氣壓調(diào)節(jié)至8～12 cm H2O之間，呼氣壓4～6 cm H2O之間，呼吸頻率10～12次/min，吸氧濃度28%～33%，患者端漏氣量均在20%以下。為減輕壓力突然上升所致不適，將壓力上升時(shí)間設(shè)定為5 s，在不影響患者自主排痰、排便、進(jìn)食的情況下，病初每天使用6 h以上，后根據(jù)患者病情逐漸縮短時(shí)間。對(duì)照組患者根據(jù)病情不同予以持續(xù)低流量吸氧、抗感染，解除支氣管痙攣和/或呼吸興奮劑等對(duì)癥治療。分別在1 h、24 h、72 h后采取兩組受試者血?dú)膺M(jìn)行分析，并觀察受試者呼吸頻率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

NIPPV組使用NIPPV 10 min后1例患者因鼻罩佩戴不適退出實(shí)驗(yàn)，30 min 1例患者因病情加重轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室行有創(chuàng)機(jī)械通氣。常規(guī)治療組2例患者因病情加重轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

NIPPV組與常規(guī)治療組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，各項(xiàng)指標(biāo)均具有差異(PO2：F=157.371，P<0.05；PCO2：F=258.90，P<0.05；pH：F=139.254，P<0.05；呼吸頻率(breathing rate，RR)：F=106.759，P<0.05)。

兩組PO2、PCO2、pH、RR分別在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)組間比較，在0、1、24、72 h末進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果表明：治療前兩組各項(xiàng)指標(biāo)均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)NIPPV組PO2均較常規(guī)治療組有明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1 h NIPPV組PCO2與常規(guī)治療組比較無(wú)差異(P>0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)NIPPV組PCO2均較常規(guī)治療組有明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)NIPPV組pH均較與常規(guī)治療組有明顯上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1 h NIPPV組RR較常規(guī)治療組有明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后24 h、72 h 兩組RR無(wú)差異(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

表1 NIPPV治療組與常規(guī)治療組4個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)描述性統(tǒng)計(jì)

表2 NIPPV治療組與常規(guī)治療組4個(gè)時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果

3 討論

由于吸煙、環(huán)境因素等多因素參與，COPD已成為我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。大多數(shù)COPD患者在就診時(shí)，存在不同程度的低氧血癥，一部分合并呼吸衰竭，尤以Ⅱ型呼吸衰竭最為常見(jiàn)。Plant等[4]所進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD急診入院的患者由不正確的治療導(dǎo)致的高碳酸血癥惡化者高達(dá)20%。由于這類患者不同程度地存在呼吸肌的疲累，傳統(tǒng)的抗感染、解除支氣管痙攣、呼吸興奮劑等治療措施對(duì)較重的AECOPD患者特別是合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療存在一定局限性[5]。而隨著有創(chuàng)呼吸機(jī)的運(yùn)用，一定程度上降低了該類患者的死亡率，但隨之上升的是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。NIPPV早期主要是運(yùn)用于睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者，其原則上可應(yīng)用于各種疾病所致的呼吸衰竭，如COPD、支氣管哮喘危重度發(fā)作、中樞性呼吸衰竭等[6]。其中NIPPV用于COPD的治療已成為目前的一個(gè)研究熱點(diǎn)[7-8]。NIPPV通過(guò)呼吸機(jī)雙向正壓力水平輔助患者呼吸。吸氣觸發(fā)時(shí)機(jī)械通氣與患者吸氣同步予以患者氣道一定的壓力，可以減少患者呼吸做功，減輕呼吸肌肉疲勞；使通氣不良甚至閉塞的肺泡得已舒張，改善其肺內(nèi)的氣體分布狀況；并可以擴(kuò)張痙攣的支氣管，改善肺組織通氣/血流比例，從而達(dá)到改善缺氧和肺組織內(nèi)CO2潴留的作用。呼氣時(shí)予以患者氣道一定的壓力可以減輕呼吸末肺泡的塌陷[9]，COPD患者一般存在較高的內(nèi)源性呼氣末正壓(intrinsic positive end expiratory pressure，PEEPi)，造成吸氣受限，呼吸功增加，耗氧量增加，亦可加重呼吸肌疲勞。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)設(shè)定的呼氣末正壓可對(duì)抗PEEPi，減輕呼吸肌的疲勞，減少機(jī)體氧[10]。另外NIPPV還具有操作簡(jiǎn)單，人工氣道及相關(guān)并發(fā)癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率低；保留上氣道的生理濕化和免疫功能；保留正常的吞咽、進(jìn)食、咳嗽、說(shuō)話功能；不需要鎮(zhèn)靜劑；對(duì)呼吸、血壓影響小，不增加循環(huán)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。目前NIPPV已較廣泛運(yùn)用于臨床COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。但在使用NIPPV時(shí)仍要注意幾點(diǎn)：(1)消除患者的恐懼心理，面罩吸氧時(shí)患者的恐懼感更強(qiáng)，鼻罩吸氧在此點(diǎn)上優(yōu)于面罩吸氧且可以有效減輕胃腸脹氣；(2)醫(yī)護(hù)人員對(duì)機(jī)器操作的熟練度對(duì)能否有效地使用NIPPV機(jī)至關(guān)重要，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)膮?shù)，最大程度地減少漏氣量尤為重要；(3)因國(guó)內(nèi)鼻罩大多為中號(hào)，故可能導(dǎo)致較大比例的漏氣，應(yīng)合理調(diào)試鼻罩的調(diào)節(jié)帶以致最為貼合患者面部；(4)密切觀察人-機(jī)不適，漏氣過(guò)多，吸氣壓過(guò)高過(guò)低，患者神志的改變；(5)注意NIPPV的禁忌，如患者神志不清、頜面部外傷畸形、上消化道出血、DIC、氣胸、縱膈氣胸、嚴(yán)重心血管疾病等。目前有學(xué)者提出意識(shí)障礙者可在密切觀察其意識(shí)改變、呼吸頻率、指氧飽和度的情況下謹(jǐn)慎使用NIPPV[13]。

本研究通過(guò)對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者運(yùn)用NIPPV治療的觀察發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率均較治療前有明顯改善。與常規(guī)治療組比較，NIPPV組在血?dú)庵笜?biāo)、呼吸頻率改善方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。部分指標(biāo)兩組之間無(wú)差異，可能與臨床標(biāo)本量和治療時(shí)間短有關(guān)。該實(shí)驗(yàn)表明NIPPV在改善患者缺氧、CO2潴留，酸中毒等方面有明顯的效果。合理的調(diào)節(jié)各參數(shù)，熟練正確的使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，消除患者的緊張心理對(duì)治療的成功與否尤為關(guān)鍵。

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