肺針吸細(xì)胞病理學(xué)在肺部疾病診斷中的應(yīng)用

王亞琴，劉 鈞

(川北醫(yī)學(xué)院病理教研室，四川 南充 637000)

近年來肺癌的發(fā)病率和病死率已躍居全球惡性腫瘤的首位。盡管醫(yī)學(xué)日益發(fā)展，但我國肺癌的5年生存率仍在10%左右，明顯低于發(fā)達(dá)國家[1]，而導(dǎo)致這種差異的主要原因之一就是我國的肺癌患者確診時(shí)絕大多數(shù)已是中晚期腫瘤。因此早期診斷，早期治療是提高肺癌患者生存率的關(guān)鍵因素。細(xì)胞學(xué)檢查因其簡便快捷，創(chuàng)傷小，診斷特異性較高，且費(fèi)用相對(duì)低廉，故普遍應(yīng)用于腫瘤的臨床診斷。因經(jīng)皮肺部穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)深部病變，如肺、縱隔等難以進(jìn)行切取活檢的部位有其獨(dú)特的優(yōu)越性，對(duì)周圍型肺癌的診斷陽性率遠(yuǎn)高于內(nèi)窺鏡及痰涂片，應(yīng)用更是日漸增多[2-3]。既往有關(guān)肺穿針吸細(xì)胞學(xué)的大宗病例報(bào)告主要集中于良惡性判定，而少有對(duì)陽性細(xì)胞涂片進(jìn)行腫瘤分型的報(bào)道。本文就我院2010年1月至2013年12月有細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)對(duì)比的經(jīng)皮肺穿刺的資料進(jìn)行回顧性分析，探討肺部穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查在肺部惡性腫瘤診斷及分型中的應(yīng)用。

1 資料與方法

收集川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年1月至2013年12月就診行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺部穿刺針吸術(shù)患者(影像檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)，痰檢或纖支鏡檢查性質(zhì)不明者)，共計(jì)1 343例，男性747例，女性596例，年齡34～81歲。抽出物液體成分直接涂片1～2張，10%中性福爾馬林固定，HE染色。抽取小組織經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)制片，HE染色。分析穿刺涂片及組織學(xué)標(biāo)本由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師檢查并診斷。細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果分為三大類：陽性診斷、陰性診斷及假性診斷。陽性診斷指細(xì)胞學(xué)診斷找到異型細(xì)胞(細(xì)胞有異型，但異型性較小或數(shù)量過少而不足以直接診斷為惡性)或癌細(xì)胞，組織學(xué)確診惡性者；陰性指細(xì)胞學(xué)未見異常細(xì)胞，組織學(xué)診斷良性；假陽性診斷是指細(xì)胞學(xué)診斷異型細(xì)胞或癌細(xì)胞，但組織學(xué)診斷良性；假陰性診斷則是指細(xì)胞學(xué)診斷良性，但組織學(xué)確診惡性。

2 結(jié)果

肺穿細(xì)胞病理學(xué)與組織病理學(xué)分析：1 343例肺穿刺患者經(jīng)組織學(xué)確診為惡性腫瘤共712例，細(xì)胞學(xué)陽性率57%(406/712)，其中細(xì)胞學(xué)診斷為異型細(xì)胞93/712例，細(xì)胞學(xué)診斷為惡性的共313/712例。對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷為癌細(xì)胞/惡性者，涂片直接分型：鱗癌113例，腺癌94例(均經(jīng)組織學(xué)證實(shí))，未能分型及分型與組織學(xué)不吻合共106例，分型符合率 66%(207/313)。其中5例細(xì)胞學(xué)陽性診斷，第一次穿刺組織學(xué)卻未查見腫瘤組織，但經(jīng)后期手術(shù)標(biāo)本追蹤隨訪均證實(shí)為惡性。陰性診斷928例，其中組織學(xué)證實(shí)結(jié)核78例，良性腫瘤4例，假陰性306例，其他為非特異性病變；另有假陽性9例。細(xì)胞學(xué)是根據(jù)涂片中細(xì)胞大小，核大小、形態(tài)，核漿比例，核膜有無增厚，染色質(zhì)情況，核仁大小、數(shù)量；細(xì)胞排列等來診斷。其中，鱗癌、腺癌涂片的大致特點(diǎn)如下：(1)鱗狀細(xì)胞癌，癌細(xì)胞散在或成群分布，部分鱗癌可見典型的鵝卵石樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞邊界不清楚(圖1)。細(xì)胞形態(tài)特殊，多呈蝌蚪狀、多邊形、 纖維狀，外形不規(guī)則；核相對(duì)較大、畸形、深染，染色質(zhì)溝回狀；特征性角化珠并不是非常多見，但粉紅色角化蛋白及角化上皮常見，且背景常伴壞死組織及破碎殘余癌細(xì)胞。(2)腺癌，分化高者細(xì)胞大小不等，形態(tài)呈不規(guī)則圓形或橢圓形，多成堆成團(tuán)，排列成腺腔狀(圖2)、蜂窩狀、柵欄狀、戒指狀、乳頭狀、分支狀，核相對(duì)較小，常偏位，核仁較小，胞漿灰藍(lán)，有空泡，有黏液蛋白；低分化腺癌細(xì)胞，細(xì)胞畸形怪狀，核較大，核仁大明顯，漿少，空泡缺乏。

3 討論

由于呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，胸部X線和(或)CT檢查是發(fā)現(xiàn)肺部疾病的主要手段之一，但對(duì)肺部疾病不能定性。而臨床工作者也已達(dá)成共識(shí)，在沒有獲得細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)的診斷之前，一般不應(yīng)進(jìn)行抗癌治療[4]。細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于肺部疾病的診斷具有很高的臨床價(jià)值，特別是對(duì)肺癌的診斷。但外院資料顯示纖支鏡準(zhǔn)確率31.3%、敏感性41.9%、特異性32.8%；痰檢準(zhǔn)確率16.4%、敏感性27.5%、特異性59.3%；穿刺敏感性91.1%、特異性76.9%、假陰性8.9%[5]。而本院經(jīng)皮肺部穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查陽性率57%，敏感性、特異性均高于纖支鏡和痰檢，顯示了肺穿刺細(xì)胞學(xué)對(duì)肺癌的早期診斷及鑒別診斷的重要價(jià)值。而其中5例細(xì)胞學(xué)陽性，而同時(shí)獲得的穿刺組織學(xué)陰性，而手術(shù)隨訪對(duì)細(xì)胞學(xué)結(jié)果的印證更說明了細(xì)胞學(xué)檢查的必要性。且細(xì)胞學(xué)檢查快捷，通常報(bào)告能在收標(biāo)本后30 min內(nèi)取得，尤其與組織學(xué)檢查結(jié)合，更能相互補(bǔ)充，提高肺癌診斷的時(shí)效性。

肺部穿刺涂片也存在一定的假陰性(306/1 343)，且本院的穿刺陽性率低于其他部分同級(jí)和上級(jí)醫(yī)院。究其原因：(1)穿刺細(xì)胞學(xué)取樣—般標(biāo)本量較少，且本院為減輕患者損傷，采用細(xì)針穿刺，取樣量更少且不夠穩(wěn)定；(2)在采取標(biāo)本時(shí)，往往由于局部有活動(dòng)性出血或組織為大量壞死物而影響了細(xì)胞學(xué)涂片的質(zhì)量；(3)制片制作過程中由于臨床醫(yī)生常累及多例后才同時(shí)送檢，送檢不及時(shí)，且送檢過程中有時(shí)未采取有效固定，引起的細(xì)胞過度干燥所造成的假象及染色所造成的技術(shù)上的誤差，破壞了細(xì)胞的原有形態(tài)；(4)未穿到病灶部位[6]等等。此外，細(xì)胞學(xué)檢查無法從惡性腫瘤的組織結(jié)構(gòu)異常以及對(duì)周圍正常結(jié)構(gòu)的浸潤侵襲角度進(jìn)行觀察，只能是依據(jù)細(xì)胞形態(tài)改變而做出診斷，受感染、炎癥等干擾，細(xì)胞有時(shí)也失去常態(tài)。增生的成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等容易與惡性細(xì)胞混淆，故檢查中9例呈假陽性。

總體而言，通過對(duì)涂片少量細(xì)胞形態(tài)的觀察直接明確病變的性質(zhì)，尤其更進(jìn)一步對(duì)病變分型，不管是良性還是惡性，都存在較大的難度。有時(shí)由于涂片細(xì)胞成分少、退變較明顯并伴有壞死時(shí)，細(xì)胞增生活躍，特征不明顯等因素，從在分型方面即使是肺鱗癌及腺癌也難以鑒別，在區(qū)分未分化癌或其它分化程度較低的惡性腫瘤更顯困難。當(dāng)細(xì)胞及其胞核的大小、形態(tài)、染色、核漿比等與正常細(xì)胞相比都有較大改變時(shí)，我們可以初步診斷為異型細(xì)胞，但要明確診斷為惡性及對(duì)其分型則需要更充足的證據(jù)。

而良性病變?nèi)缃Y(jié)核，涂片常常是以淋巴細(xì)胞為主，有時(shí)可見到類上皮細(xì)胞及凝固性壞死背景。可是，僅憑此不具特征性的改變?cè)\斷結(jié)核極易出現(xiàn)誤判。至于其他良性病變的診斷，更需結(jié)合組織學(xué)檢查甚至特殊染色等方可。

綜上所述，肺部穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查雖不能完全代替活檢組織病理學(xué)，但也有較高的準(zhǔn)確率，并能成為組織病理學(xué)的重要補(bǔ)充。二者聯(lián)用可以提高對(duì)肺疾病尤其是惡性腫瘤的診斷率。當(dāng)然，取材的準(zhǔn)確、充分，制片、固定、染色的及時(shí)和高質(zhì)，是診斷結(jié)論正確的先決條件。

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