臨床路徑式教學在胃腸外科臨床教學中的應用

張勇 陳凜

解放軍總醫院普通外科，北京100853

臨床路徑式教學在胃腸外科臨床教學中的應用

張勇 陳凜

解放軍總醫院普通外科，北京100853

目的研究臨床路徑式教學在胃腸外科研究生教學中的應用效果。方法將2012年7月～2013年7月于解放軍總醫院普通外科實習的42名研究生隨機分為臨床路徑組和常規教學組，每組各21名。臨床路徑組采用臨床路徑式教學法進行胃腸外科培訓，常規教學組中采用常規方法進行培訓，6個月臨床實習后進行考試，考試內容包括病歷書寫、病例分析、臨床操作、理論知識，比較兩組的培訓效果。結果病例分析考試，臨床路徑組分數[（89.95±4.25）分]高于常規教學組[（83.86±5.07）分]，兩組相比，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；病歷書寫、臨床操作及理論知識考試，臨床路徑組分數分別為（90.43±4.25）、（87.23±5.13）、（85.52±5.84）分，常規教學組分別為（89.62±4.26）、（84.38±4.73）、（83.33±4.75）分，兩組相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。結論臨床路徑式教學能提高胃腸外科研究生病例分析考試成績，有利于增強臨床思維和工作能力。

臨床路徑；胃腸外科；臨床教學

臨床路徑是指醫院里的一組人員，包括醫師、臨床醫學專家、護士以及醫院管理者等，共同針對某種疾病的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格順序的和準確時間要求的診療計劃，以防止康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務[1]。因其在提高醫療護理質量的同時，增加了患者本人的介入，使醫療護理工作更加合理化、人性化，目前臨床路徑已在國內外廣泛應用并取得良好效果[2-5]。臨床路徑式教學法是將臨床路徑理念引入到臨床教學的過程中，以臨床路徑為平臺對學生組織教學的方法[6]。本研究對42名胃腸外科研究生的培訓分別使用臨床路徑式教學法和常規教學法，研究兩種方法的培訓效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2013年7月解放軍總醫院（以下簡稱“我院”）接受胃腸外科培訓的研究生42名，其中男35名，女7名；年齡23～32歲，平均（26.2± 5.1）歲。按隨機數字表法分為臨床路徑組和常規教學組，每組各21名。臨床路徑組男18名，女3名；平均（25.3±6.2）歲。常規教學組男17名，女4名，平均（27.1±5.3）歲。兩組性別及年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 培訓方法

臨床路徑組以我院胃腸外科制定并使用的胃腸外科疾病臨床路徑為基礎，選擇我院胃腸外科的常見疾病，包括闌尾炎、胃癌、結腸癌、直腸癌等，在疾病診斷名稱的規范、病史的詢問、病歷書寫、臨床檢查檢驗選擇、治療方案選擇均按照臨床路徑進行。以胃癌為例，對臨床路徑組研究生具體教學方案如下：①由指導老師向研究生提供1份胃癌的臨床路徑（醫護版），研究生預先熟悉該病種的臨床路徑。②指導老師對胃癌臨床路徑文本進行詳細講解，講解過程中按照臨床路徑時間節點提出要求研究生掌握的問題：如入院納入胃癌臨床路徑的診斷標準、入院2～3 d必須的術前準備、入院4～6 d手術治療方案和手術指征、入院7～8 d手術方式、入院9～18 d飲食恢復和并發癥預防以及出院標準等。③研究生熟悉胃癌CP文本后，指導老師帶領研究生查房，通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結果了解患者的情況及各自的臨床路徑時間節點。④研究生查閱教科書及各種文獻，通過參與不同位于臨床路徑節點患者的臨床治療，在實踐中逐漸對指導教師預先提出的問題進行解答。⑤指導老師組織討論，引導研究生分析臨床路徑實踐中所遇到的問題。⑥指導老師講解每一項設置問題，介紹胃癌在診斷治療等方面的研究進展。

常規教學組采用傳統的教學方法，以指導教師帶教、學生參與管理病床的形式進行。

1.3 考試內容及方法

1.3.1 病歷書寫主要考察對胃腸外科常見疾病的主要情況和診治過程的掌握，專科查體全面和規范性，診治方案的合理性，總分為100分。

1.3.2 病例分析主要考察胃腸外科常見病，包括：診斷、鑒別診斷、診療方案、醫囑、處方等，總分為100分。

1.3.3 臨床操作考察胃腸外科常見臨床操作項目，包括：下胃管，開關腹，縫合打結等，總分對為100分。

1.3.4 理論知識考察外科學研究生對書本中胃腸外科相關章節以及臨床路徑中相關知識的應用，總分為100分。考試由高年資主治醫師以上職稱未參加教學的人員進行考核評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病例分析考試分數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組病歷書寫、臨床操作及理論知識考試相比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組教學效果比較（分，±s）

表1 兩組教學效果比較（分，±s）

組別人數病歷書寫病例分析臨床操作理論知識臨床路徑組常規教學組t值P值4 2 4 2 9 0 . 4 3 ± 4 . 2 5 8 9 . 6 2 ± 4 . 2 6 0 . 6 1 7 0 . 5 4 1 8 9 . 9 5 ± 4 . 2 5 8 3 . 8 6 ± 5 . 0 7 4 . 1 9 8 0 . 0 0 0 8 7 . 2 3 ± 5 . 1 3 8 4 . 3 8 ± 4 . 7 3 1 . 8 7 7 0 . 0 6 8 8 5 . 5 2 ± 5 . 8 4 8 3 . 3 3 ± 4 . 7 5 1 . 3 3 4 0 . 1 9 0

3 討論

臨床路徑作為一種單病種質量管理方法，國內自衛生部2009年1O月公布《臨床路徑管理指導原則》后，在全國大型醫院已經得到普遍的應用。臨床路徑理念在國外也早已應用在教學上，Steven等[6]于1995年首先報道了將臨床路徑與教學計劃結合起來，讓實習醫師參與臨床路徑的所有實施和開發階段；同時將臨床路徑本身作為教學工具，探討臨床路徑中的爭議；臨床路徑結合其他教學方法，可以使實習醫師在實施臨床診療同時更加注重成本效益。隨著國內臨床路徑的實施，國內各大醫院也逐漸將臨床路徑理念應用于醫學教育領域[7-10]，但對于胃腸外科專科實行臨床路徑式教學尚少有報道。我院胃腸外科實行臨床路徑管理后，逐步探索臨床路徑理念在胃腸外科中的應用研究。

臨床路徑教學組研究生的臨床病例分析考試成績優于對照組，可以換句話說臨床路徑組研究生的臨床思維能力優于常規教學組。臨床思維能力是利用基礎醫學和臨床醫學知識對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從錯綜復雜的線索找出主要矛盾并加以解決的過程[11-12]。基本的臨床思維過程包括了解病史、診斷、把握手術指征、術前準備、制定手術方案、手術方案的實施、術后處理等[13]，臨床思維過程是以臨床病例為中心的展開，這也是教學的關鍵點。但是傳統醫學教育模式都是分學科學習，從基礎到臨床，從病因、發病機制到臨床表現、診斷、治療等，雖然每種疾病都進行了詳細的講解，但這些知識點卻是分散的，這讓研究生在學習的過程中逐漸習慣了從因到果的順向思維模式，在進入臨床以后發現，對某些看起來很熟悉的疾病，卻不知從何下手，不知如何判斷和解決[7]。而基于臨床路徑理念的教學法，根據臨床路徑的時間節點，將教學內容融合于臨床路徑的節點中。這使得研究生能夠按標準參與臨床疾病的診療過程，能夠主動提出問題，并在指導老師引導下對問題進行分析，進一步提出問題的解決方法。在潛移默化中培養了研究生臨床思維能力，培養研究生按臨床路徑理念進行疾病的診療實踐的能力。由此可見，臨床教學圍繞疾病的臨床路徑展開，才能使學生始終對疾病診治有最佳的路徑可循，始終能夠抓住病例的主要矛盾，對提高學生的臨床工作能力有很好的幫助。

病歷書寫、臨床操作及理論考試成績，兩組研究生沒有明顯的差別，原因可能是本組對象均為研究生，胃腸外科研究生已經通過本科階段的學習，在研究生學習階段進一步強化本專業知識后，對本專業的基本操作已經比較熟練，都有一定的專業基礎。基于臨床路徑的教學方法，在基礎理論教育等方面與常規教育并無更多內容，因此造成兩組之間考試成績差異無統計學意義（P＞0.05）。

胃腸外科臨床路徑應用于教學，對于指導導師建立起了規范的帶教模式，使帶教老師有了“教學路徑”，可以有計劃、有步驟地實施臨床教學，提高了帶教效率。在臨床路徑教學法的實施過程中，指導老師在教學的同時因需要介紹臨床路徑的依據和疾病的研究進展也需不斷學習提高自己，這就改變了傳統帶教中老師業務水平停滯不前的現象。對學生而言，有了“學習路徑”，可以調動學生的學習積極性，培養臨床思維，提高了分析問題、解決問題的能力。本研究也顯示，在培養學生臨床思維方面，臨床路徑教學法有較好的效果。

當然臨床路徑教學法也存在一些問題，由于疾病的發生發展大多具有變異性，在實踐中，臨床路徑變異也很多，故不是所有疾病教學都可以使用臨床路徑。同時國內臨床路徑并不完善，需要不斷補充更新，臨床路徑病種不全，少見疑難疾病尚需常規教學，但通過不斷實踐，臨床路徑教學法將會有更好的應用和發展前景。

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Application of the teaching method of clinical pathway in clinical teaching in department of gastrointestinal surgery

ZHANG YongCHEN LinDepartment of General Surgery,the General Hospital of PLA,Beijing100853,China

Objective To study the application effects of the clinical-pathway-based teaching in teaching postgraduate students in department of gastrointestinal surgery.Methods 42 graduate students from July 2012 to July 2013 in Department of General Surgery of the General Hospital of PLA were randomly divided into clinical pathway group and routine group,21 cases in each group.students in clinical pathway group were trained with the teaching method of clinical pathway for gastrointestinal surgery training;Students in conventional teaching group were trained with conventional methods.Examination was used to compare the effect of each teaching method after 6 months.The examination consists of medical record writing,case analysis,clinical operation,theory of knowledge.Results The score of case analysis, clinical operation test in clinical pathway group[(89.95±4.25)scores]was higher than that of the conventional teaching group[(83.86±5.07)scores],the difference was high statistically significant(P＜0.01);the scores of medical record writing,clinical operation,and theoretical knowledge test in clinical pathway group were(90.43±4.25),(87.23±5.13), (85.52±5.84)scores respectively,and those scores in conventional teaching group were(89.62±4.26),(84.38±4.73), (83.33±4.75)scores respectively,there were no statistically differences between the two groups(all P＞0.05).Conclusion The teaching methods of clinical pathway can improve the teaching effect of case analysis of postgraduate students in department of gastrointestinal surgery and can strengthen the ability of clinical thinking and working.

Clinical pathway;Gastrointestinal surgery;Clinical teaching

R471-4

C

1673-7210（2014）02（b）-0145-03

2013-10-18本文編輯：任念）

首都醫學科研發展基金項目（編號2011500101）。

張勇（1982-），男，解放軍醫學院2013級外科學普通外科專業在讀博士研究生；研究方向：胃癌的基礎與臨床。