真菌性上頜竇炎手術徑路的選擇

謝寒冰 章龍珍

1．廣西壯族自治區欽州市第一人民醫院耳鼻咽喉科，廣西欽州535099；2．徐州醫學院附屬醫院耳鼻喉科，江蘇徐州221006

真菌性上頜竇炎手術徑路的選擇

謝寒冰1章龍珍2

1．廣西壯族自治區欽州市第一人民醫院耳鼻咽喉科，廣西欽州535099；2．徐州醫學院附屬醫院耳鼻喉科，江蘇徐州221006

目的探討不同手術徑路對真菌性上頜竇炎的臨床療效。方法選擇廣西壯族自治區欽州市第一人民醫院2009年1月～2012年3月真菌性上頜竇炎患者64例為研究對象，按就診順序隨機分為觀察組和對照組，每組各32例，觀察組給予鼻內鏡聯合尖牙窩小視窗雙徑路手術治療，對照組給予單純鼻內鏡手術治療，評價并比較兩組患者療效和主觀量表評分。結果觀察組有效率為96.86%，明顯高于對照組（75.00%），兩組比較，差異有高度統計意義（P=0.000）；術后1個月兩組患者癥狀和鼻內鏡檢查結果差異有統計學意義（χ2=6.251、8.523，P＜0.05），觀察組效果優于對照；術后3個月觀察組癥狀改善情況優于對照組（χ2=5.842，P＜0.05），兩組鼻內鏡檢查結果相比較，差異無統計學意義（χ2=2.012，P＞0.05）；觀察組和對照組術前主觀癥狀分別為（5.12±1.21）、（5.31±1.03）分，兩組相比差異無統計學意義（P＞0.05），術后觀察組癥狀評分分別為（0.34±0.16）分，低于對照組[（0.94±0.14）分]，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術前后得分比較，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。觀察組復發率為3.13%，明顯低于對照組（12.5%），兩組比較，差異有高度統計學意義（χ2=8.205，P=0.000）。結論真菌性上頜竇炎治療原則為徹底清除真菌團塊，鼻內鏡聯合尖牙窩小視窗雙徑路手術可明顯改善患者主觀癥狀，效果優于單純鼻內鏡手術，臨床應重視其應用。

真菌性上頜竇炎；鼻內鏡術；雙徑路

真菌性上頜竇炎在真菌性鼻竇炎中發病率為最高[1]，常出現于免疫力正常的人群中，起病隱匿[2]。真菌性上頜竇炎治療以徹底清除病竇，建立通暢的竇口引流為主。但由于竇腔解剖結構影響，單從上頜竇自然開口處的單一徑路清除易遺留“死角”，導致術后病變易復發[3]。本研究對鼻內鏡聯合尖牙窩小視窗雙徑路手術治療真菌性上頜竇炎進行效果分析，并與單純鼻內鏡手術進行對比，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年3月廣西壯族自治區欽州市第一人民醫院收治確診的真菌性上頜竇炎患者64例為研究對象，所有患者均符合De Shazo診斷標準，CT上見竇腔內密度增高影；內鏡檢查竇腔內有膿性、干酪樣病變；術中可見灰綠色、黑褐色真菌團塊粘附聚集；組織學檢查無真菌浸潤血管、骨質證據。其中男26例，女38例；年齡32～78歲，平均（56.2±10.6）歲；病程6個月～3年，平均（1.1±0.4）年；術前CT確定均為單側發病，60例均為典型真菌性鼻竇炎表現，竇腔密度增高，并可見鈣化和斑點，其中53例可見上頜竇口擴大影響，高密度陰影突向鼻腔，8例可見上頜竇壁骨質吸收，并伴有頭面部疼痛、流膿涕、涕中帶血、鼻塞等臨床癥狀；鼻內鏡檢查鼻腔黏膜充血、中下鼻道腫大52例，中鼻道息肉32例，中鼻道內黃色干酪樣物質17例；所有患者術后均經病理學證實可見真菌菌絲。將觀察對象按就診順序1∶1隨機分為觀察組和對照組，每組各32例。

1.2 治療方法

觀察組采用內鏡下中鼻道開窗聯合尖牙窩小視窗雙徑路手術，對照組給予單純鼻內鏡下中鼻道開窗術治療，術后定期進行鼻內鏡檢查和鼻竇沖洗，隨訪1～3年，平均隨訪時間（1.5±0.3）年。

對照組以動力切割系統切除病側鉤突，擴大開放上頜竇竇口，內鏡下小彎頭及大彎頭切割器30°、70°徹底清潔竇腔內分泌物及息肉樣變黏膜，5%碳酸氫鈉沖洗。

觀察組采用雙徑路手術，在唇齦溝尖牙窩處以直徑4.5 mm套管針開窗，穿透骨質及黏膜后，0°、30°、70°內鏡經小視窗窗口插入，仔細探查后徹底清除真菌團塊和病變黏膜，以膨脹海綿填塞鼻腔，靜脈滴注抗生素7 d，術后2 d抽取膨脹海綿，5%碳酸氫鈉沖洗。

1.3 療效評價

術后1、3個月行鼻內鏡檢查，并在3個月后參考內鏡下鼻竇手術療效標準（1997年，?？冢┻M行療效評價，將其分為3個等級。痊愈：術腔上皮化完整，鼻黏膜光滑，無腫脹，竇口開放良好，鼻竇沖洗液清潔，無膿性分泌物和真菌團塊；好轉：術腔上皮化，竇口開放，有膿性分泌物但無真菌團塊；無效：術腔未上皮化，鼻黏膜腫脹充血，竇口閉塞未開放，鼻竇沖洗液發現有膿性分泌物和真菌團塊。以（痊愈+好轉）/總例數×100%計算總有效率。

對患者參考Michael功能性鼻內鏡術對慢性鼻竇炎主觀癥狀進行量表評價[4]。該量表將影響患者生活質量的臨床癥狀如頭面部疼痛、鼻塞、涕中帶血等以0和1進行打分，求和作為總分，得分越高、臨床癥狀越嚴重、生活質量越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，并用Ridit分析進行比較，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組有效率為96.86%，對照組有效率為75.00%，觀察組療效優于對照，差異有統計意義（P=0.000）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者鼻內鏡檢查結果

術后1個月兩組患者癥狀和鼻內鏡檢查結果比較，差異有統計學意義（χ2=6.251、8.523，P＜0.05），觀察組效果優于對照；術后3個月觀察組癥狀改善情況優于對照組（χ2=5.842，P＜0.05），兩組鼻內鏡檢查結果比較，差異無統計學意義（χ2=2.012，P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者主觀癥狀比較

觀察組和對照組術前主觀癥狀評分分別為（5.12±1.21）、（5.31±1.03）分，兩組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后兩組癥狀評分分別為（0.34±0.16）、（0.94±0.14）分，觀察組得分低于對照，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組手術前、后相比差異均有高度統計學意義（均P＜0.01）。見表3。

2.4 并發癥及復發

觀察組復發1例，復發率為3.13%，對照組復發4例，復發率為12.5%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=8.205，P=0.000）。復發患者均再次行鼻內鏡下手術后治愈，兩組均未發現并發癥。

表2 兩組患者鼻內鏡檢查結果比較（例）

表3 兩組患者手術前后主觀癥狀比較（分±s）

表3 兩組患者手術前后主觀癥狀比較（分±s）

組別例數術前術后t值P值觀察組對照組t值P值3 2 3 2 5 . 1 2 ± 1 . 2 1 5 . 3 1 ± 1 . 0 3 0 . 9 6 4 0 . 6 8 4 0 . 3 4 ± 0 . 1 6 0 . 9 4 ± 0 . 1 4 4 . 5 1 3 0 . 0 0 1 2 6 . 2 4 1 1 8 . 7 4 2 ` 0 . 0 0 0 0 . 0 0 0

3 討論

真菌性鼻竇炎常由于機體抵抗力下降、鼻腔解剖異常或病變時出現，機體存在全身性代謝疾病、或抗生素使用不當也可能導致本病發生。以上頜竇發病率為最高，臨床表現可有鼻塞、痰中帶血、鼻腔異味、頭痛等。其治療為徹底清除真菌團塊，通暢上頜竇引流[5]。傳統治療方法為上頜竇根治術。隨著內鏡技術的發展，功能性內鏡下上頜竇手術也得到迅速發展，Chen等[6]研究發現，內鏡下鼻竇炎手術不改變竇腔內纖毛運動方向，使纖毛仍向自然竇口方向擺動；Bazemore等[7]研究也認為，通過鼻內鏡手術切除鉤突，擴大上頜竇自然竇口引流通道，能夠顯著改善上頜竇的引流，并防止真菌性上頜竇炎復發。

雖然鼻內鏡手術具有微創、靈便的優點，但由于術中不同徑路手術導致明視范圍的限制，易殘留“死角”，無法將真菌團塊徹底清除，在一定程度上帶來復發的隱患[9-10]。本次研究中發現，單純中鼻道開窗可觀察到上頜竇大部分區域，但對于竇腔內壁、淚前隱窩等處視線難以到達。因此本次研究中嘗試利用4.5 mm上頜竇穿刺針于尖牙窩處開窗，將其作為鼻內鏡第二視窗，使操作器械能夠分兩步進入，從而不但擴大了視野，而且增加了器械操作范圍，保證了真菌團塊的徹底清除。同時，第二視窗無需縫合，不增加術后并發癥發生的風險，有利于患者的康復。研究結果顯示，與單純鼻內鏡手術相比，雙徑路術后1個月癥狀、鼻內鏡檢查改善情況明顯改善，術后3個月癥狀改善明顯，手術有效率高達96.86%，能夠明顯提高患者預后。

對鼻竇炎治療效果的評價，傳統方式主要依靠內鏡檢查，但本法依從性差，長期隨訪難以實現。通過長期的臨床觀察筆者認為，術后癥狀的持續存在是真菌性上頜竇炎復發的主要依據，根據資料制定了慢性鼻竇炎主觀癥狀評價量表，通過簡單易得的量表問題，對患者進行電話隨訪，從而保證了數據的真實性，有利于患者預后的進一步判斷。結果發現，觀察組主觀癥狀評分遠遠低于對照（P＜0.05），說明內鏡下中鼻道開窗聯合尖牙窩小視窗雙徑路手術能夠明顯改善患者癥狀，改善患者預后，這與國內外其他學者研究基本一致[11]，雙徑路尖牙窩小開窗有利于徹底檢查和清除真菌團塊，足夠擴大骨性上頜竇自然開口，達到迅速治愈疾病、減少復發的目的。同時研究發現，觀察組患者術后復發率低，賈全凡等[12]也支持類似結論，內鏡下中鼻道開窗聯合尖牙窩小視窗雙徑路手術不但能夠改善患者主觀癥狀，而且長期效果良好，值得臨床推廣應用。

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The selection of different surgery path in fungal maxillary sinusitis

XIE Hanbing1ZHANG Longzhen21.Department of Otolaryngology,the First People's Hospital of Qinzhou City,Guangxi Zhuang Autonomous Region, Qinzhou535099,China;2.Department of Otolaryngology,the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College,Jiangsu Province,Xuzhou221006,China

Objective To investigate the clinical curative effect of the different surgery path on fungal maxillary sinusitis.Methods 64 patients with of fungal maxillary sinusitis in the First People's Hospital of Qinzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2009 to March 2012 were selected and were randomly divided into observation group and control group according to the attendance order.Patients in the observation group were given double path surgery within nasal endoscopy combined fangs nest small windows and patients in control group were given the nasal endoscope,curative effect and subjective symptom score evaluation of two groups were evaluated and compared.Results Effective rate of observation group was 96.86%,was higher than that of control group(75.00%),the difference of two was high statistically significant(P=0.000).One month after treatment,the symptoms and results of nasal endoscopy of patients in two groups had statistic difference(χ2=6.251,8.523,P＜0.05),the observation group was better than the control;three months after treatment the symptoms of observation group was better than that in the control group(χ2=5.842,P＜0.05),the results of nasal endoscopy in the two groups was found had no statistically significant difference(χ2=2.012,P＞0.05).Preoperative subjective symptoms of two groups were(5.12±1.21),(5.31±1.03)scores respectively,there was no statistically significant difference(P＞0.05);postoperative symptoms of observation groups was(0.34±0.16)scores,was lower than that of the control group[(0.94±0.14)scores],both two groups compared with the preoperative,the differences were high statistically significant(all P＜0.01);the recurrence rate in the observation group was 3.13%,was lower than that of the control group(12.5%),the difference was high statistically significant(χ2= 8.205,P=0.000).Conclusion The principle of fungal maxillary sinusitis treatment is eradicate mould briquette,double path surgery within nasal endoscopy combined fangs nest small windows can improve the subjective symptoms of the patients significantly,and the effect is better than that of simple nasal endoscopic surgery,should pay attention to its clinical application.

Fungal maxillary sinusitis;Nasal endoscopic surgery;Double path

R765.9

A

1673-7210（2014）02（b）-0041-04

2013-10-22本文編輯：任念）

江蘇省衛生廳面上基金項目（編號H201021）。

謝寒冰（1973.2-），男，廣東揭東人，廣西壯族自治區欽州市第一人民醫院耳鼻咽喉科副主任，主要從事耳鼻喉科臨床工作。