CT引導射頻消融術治療股骨頸骨樣骨瘤六例

王玉濤， 汪建華， 王海濤， 于志海， 涂 燦， 左長京， 田建明

股骨頸部位的骨樣骨瘤較少見，但在關節內骨樣骨瘤中相對常見［1-2］。股骨頸是全身應力最集中的骨結構之一，并且周圍解剖結構復雜，常規切開手術雖然可以達到比較徹底切除股骨頸骨樣骨瘤的目的，但是手術往往會影響髖關節的功能，甚至出現股骨頸骨折、股骨頭壞死［3］。鑒于此，我們對股骨頸骨樣骨瘤采用CT引導下經皮穿刺射頻消融術（RFA）治療，取得了良好的臨床療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 回顧性分析 2005年 10月—2010年2月上海長海醫院采用CT引導下經皮穿刺RFA治療股骨頸骨樣骨瘤患者6例的臨床資料。本組6例均取得病理學診斷。6例中男3例，女3例；年齡13～26歲，平均20.8歲。病程1個月 ～2年，平均8個月。臨床表現：6例均以髖關節疼痛癥狀為主，間歇發作，夜間疼痛加重；其中3例伴有髖關節積液，髖部伸、屈受限；6例均無發熱、血常規異常等感染性關節炎癥狀。服用消炎鎮痛類藥物后疼痛可暫時緩解。術前6例患者疼痛視覺模擬評分（VAS）4 ～ 9 分，平均（7.30 ± 0.79）分。

6例患者術前行X線、CT及MRI檢查，明確病灶位置、瘤巢大小、反應骨硬化程度、周圍軟組織反應情況等（圖1）。

圖1 股骨頸骨樣骨瘤術前圖像

1.1.2 儀 器 和 設 備 美 國 邁 德 （Medsphere Intemational，MSI）公司 S-1500 型射頻治療儀，最大功率150 W，射頻電流頻率460 kHz。RFA電極針均采用該公司產SA 164T型電極，有效消融直徑1.5～2.0 cm。 導向設備使用PQ5000螺旋CT （Picker公司，美國），掃描參數：120 kV，250 mAs，層厚、間距1.0 ～ 2.0 mm。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 6例均在腰麻下實施操作，麻醉后根據病灶位置合理選擇體位（一般為仰臥位）。體表貼自制柵格定位器，對病灶進行薄層CT掃描（層厚 1.0 ～ 2.0 mm），根據 CT 圖像確定最佳穿刺點及進針路線，避開周圍神經、血管及關節囊等組織。用開皮針將皮膚切開長約3.0 mm切口，經皮膚切口用自制手鉆按測定的角度穿入軟組織直達骨皮質。CT掃描核實、調整進針角度，在正對病灶部位皮質上用手鉆鉆透骨皮質，直達病灶中心 （瘤巢）。骨皮質鉆孔后，用骨活檢針刮取病理學標本。如瘤巢周圍反應性骨豐富，手鉆鉆透骨皮質困難時，可用電鉆進行鉆孔（鉆頭直徑 3.5 ～ 4.0 mm）。注意要使用鉆頭套筒，且忌用力過大或手部不穩，以避免鉆頭折斷或滑脫損傷周圍組織。

將直徑 15 G、有效范圍 1.5～ 2.0 cm 的射頻電極針沿穿刺通道穿入瘤巢，再次CT掃描核實電極尖端位于病灶中心，線路連接RFA儀，負極電板貼于對側大腿后外側，設置消融參數為治療溫度90℃、射頻有效時間（即達到治療溫度后的治療持續時間）6 min、功率100 W。治療結束后緩慢取出射頻電極，局部穿刺點包扎。術后行CT掃描觀察穿刺部位有無出血等情況。術后監測心電、血壓、血氧飽和度6 h，酌情作對癥處理。

1.2.2 觀察指標、隨訪和統計處理 分別于術前、術后3 d、l周、3個月、12個月、18個月對本組病例進行VAS評分。采用SPSS 18.0統計軟件（SPSS Inc.，美國）進行統計學處理，術后VAS評分與術前比較采用配對設計資料t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。術后3、12個月行CT和MRI檢查，觀察射頻區域骨密度、信號改變及鄰近組織恢復情況，結合VAS評分評定治療效果。

2 結果

本組6例均成功實施CT引導下經皮穿刺RFA治療。術后3 d疼痛不同程度緩解，術后l周內均能下床行走。術后VAS評分均較術前明顯減低，對術前VAS評分與術后各隨訪時間分值進行配對t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05），術前和術后3 d，1 周 ，3、12 和 18 個 月 VAS 分 別 為 （7.30 ±0.79）、（3.60 ± 1.00）、（1.93 ± 1.14）、（0.63 ± 0.53）、（0.56 ± 0.37）和（0.55 ± 0.33）分，術后與術前比較，差異有統計學意義（P=0.000）。表明術后患者疼痛癥狀較術前明顯改善。術后均未發現神經、血管及周圍組織損傷、深部感染、病理性骨折及股骨頭壞死等嚴重并發癥。全部病例隨訪18個月以上，隨訪期間無復發。

術后3個月，CT檢查示消融區域骨質缺損較術前略縮小，周圍反應骨無明顯改變；MRI檢查T1WI示消融區域為邊界清楚的低信號影，消融區域距骨關節面距離顯示清晰，并可清晰顯示針道，T2WI示消融區域表現為高信號影，邊緣環繞低信號影，增強掃描示消融區域未見異常強化灶，股骨頸周圍關節囊無損傷（圖2）。術后12個月，CT檢查示消融區域基本愈合，周圍反應骨變薄；MRI檢查T1WI、T2WI示該區域信號與周圍骨組織信號基本相同。

圖2 股骨頸骨樣骨瘤手術過程

3 討論

3.1 臨床特殊性

股骨頸骨樣骨瘤臨床癥狀通常不典型［1］，多伴有大量的關節積液［4］，其疼痛原因有腫瘤本身及繼發性滑膜炎共同引起，可于夜間、負重或關節活動時加劇，與其他髖關節疾病造成的疼痛不易區分，易誤診為各種髖關節炎、股骨頸骨髓炎等［5］。股骨頸關節內骨樣骨瘤周圍的骨質硬化相對比較輕微或無明顯改變，由瘤巢引起的反應性骨膜新生骨主要發生于瘤巢下方（關節囊外），且大多位于前內側骨皮質，這可能與關節囊內骨皮質缺乏骨膜覆蓋有關［1-2，6］。位于股骨頸等關節內骨樣骨瘤從發病到獲得診斷的平均時間為26.6個月，長于其他部位的8.5 個月［7-8］。

雖然骨樣骨瘤具有一定的自愈性［9］，但是絕大多數股骨頸關節內骨樣骨瘤患者仍需手術治療，其治療原則為精確定位并徹底切除瘤巢。髖關節是人體主要的負重關節，各種活動使股骨頸成為全身骨結構中應力最集中的部位，同時股骨頸周圍的解剖結構較為復雜，因此，常規手術治療股骨頸關節內骨樣骨瘤，容易發生關節囊、血管等組織的損傷，病理性骨折的發生率更高，甚至合并股骨頭缺血性壞死，治療效果難以令人滿意。

3.2 RFA治療骨樣骨瘤的優勢與穿刺路徑

RFA治療骨樣骨瘤的工作原理是利用熱能損毀腫瘤組織，其優點包括：①僅需很細小的骨性通道將射頻電極插入瘤巢，骨結構、關節周圍組織損傷小，不會導致明顯的骨強度降低［10］；② 可在局麻下實施操作，視情況可選擇腰麻或全麻；③影像引導下，尤其是CT引導可精確定位，控制損毀范圍；④ 可進行實時監測損毀溫度［11］；⑤ 該手術術后恢復快及成功率高［10，12-14］。因此，有學者認為 RFA 是骨樣骨瘤的首選治療方法［14］。

CT引導下RFA治療股骨頸骨樣骨瘤時，穿刺路徑的選擇要充分考慮到穿刺針、射頻電極針與CT掃描架的關系，采用有利于術中動態觀察，并避開重要的血管、神經及關節囊等組織的進針途徑，盡量采用垂直、就近的進針方向。同時，行CT掃描動態觀察針尖運動軌跡，以最大限度防止對鄰近組織造成機械性損傷或熱損傷。穿刺路徑應盡量選擇外側入路，以避開主要的血管、神經及關節囊。如經前、內側入路時，發生股動脈、股靜脈、股神經及關節囊損傷的機率較大，還可能繼發髖關節及周圍組織的感染。

RFA治療技術的不足之處為穿刺所獲取的骨組織量較少，不一定能夠作出明確的病理學診斷。蔡鄭東等［10］在骨皮質鉆孔后未行RFA治療之前，使用骨活檢針取活檢組織，88.1%（37/42）患者取得病理學診斷，證實為骨樣骨瘤。同時，RFA治療是在CT引導下進行的，術區以外的部位需覆蓋鉛衣，并適當降低管電流、管電壓，以最大限度減少患者的輻射損傷。

綜上所述，CT引導下經皮穿刺RFA治療股骨頸關節內骨樣骨瘤，具有定位準確、損傷小、并發癥少及術后恢復快等優點，其臨床療效良好，值得臨床推廣應用。

［1］ Allen SD，Saifuddin A.Imaging of intra-articular osteoid osteoma［J］.Clin Radiol， 2003， 58： 845-852.

［2］ 曾泳瀚，程曉光，欒貽新，等.股骨頸關節囊內骨樣骨瘤的臨床及影像特點［J］.中華放射學雜志， 2012， 46： 1006-1009.

［3］ Ghanem I.The management of osteoid osteoma： updates and controversies［J］.Curr Opin Pediatr， 2006， 18： 36-41.

［4］ Ebrahim FS， Jacobson JA， Lin J， et al.Intraarticular osteoid osteoma： sonographic findings in three patients with radiographic， CT， and Mr imaging correlation ［J］.AJR， 2001，177：1391-1395.

［5］ 何淑玲，丁曉毅.股骨頸骨樣骨瘤的臨床與MRI表現特點分析［J］.復旦學報： 醫學版， 2009，36：88-92.

［6］ 孔令懿，于愛紅，錢占華，等.股骨頸常見骨腫瘤和腫瘤樣病變的 CT 診斷［J］.醫學影像學雜志，2013，23：773-776.

［7］ Eggel Y， Theumann N， Lüthi F.Intra-articular osteoid osteoma of the knee： clinical and therapeutical particularities ［J］.Joint Bone Spine， 2007， 74： 379-381.

［8］ Xiao J， Lam SK， Shi Z， et al.Osteoid osteoma of the femoral neck causes deformity in children： a case report ［J］.Hip Int，2011，21：490-494.

［9］ Goto T， Shinoda Y， Okuma T， et al.Administration of nonsteroidal anti-inflammatory drugs accelerates spontaneous healing of osteoid osteoma［J］.Arch Orthop Trauma Surg， 2011，131：619-625.

［10］蔡鄭東，鄭龍坡，左長京，等.CT引導下經皮穿刺骨樣骨瘤射頻消融術［J］.中華骨科雜志， 2008， 28： 122-126.

［11］ 張麗云，陳克敏，王忠敏.骨腫瘤射頻消融治療研究進展［J］.介入放射學雜志，2009，18：395-397.

［12］ Samaha EI， Ghanem IB， Moussa RF， et al.Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma of the“Neural Spinal Ring”［J］.Eur Spine J， 2005， 14： 702-705.

［13］ Mahnken AH，Tacke JA，Wildberger JE，et al.Radiofrequency ablation of osteoid osteoma：initial results with a bipolar ablation device［J］.JVasc Interv Radiol， 2006， 17： 1465-1470.

［14］ 紀經濤，胡永成.骨樣骨瘤的微創治療 ［J］.中華骨科雜志，2008，28：163-166.