外放療后復發頸部淋巴結轉移癌17例125I粒子植入治療的初步療效

王 娟， 孫美玲， 張宏濤， 唐富龍， 隋愛霞， 夏海水

頸部淋巴結為全身惡性腫瘤淋巴轉移的高發部位，為腫瘤臨床治療失敗的重要原因之一，手術聯合術后放療2年復發率達30%［1］。局部復發的患者由于首次手術及放療引起的組織纖維化、血管閉塞等創傷，其生活質量極差，再次治療無論采用姑息性手術還是放化療，療效均不理想［2-5］。125I粒子植入治療作為近距離放射治療手段之一，在頭頸部腫瘤特別是復發難治腫瘤中充分發揮其微創、顯效、并發癥少等優勢［6］。我科從2011年8月—2012年7月應用125I粒子植入治療17例既往接受外照射再次復發的頸部淋巴結轉移癌患者，獲得較好的腫瘤局部控制率及生活質量。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 2011年 8月—2012年7月我科應用125I粒子植入治療既往接受外照射再次復發的頸部淋巴結轉移癌患者17例，共計23處病灶（其中有2處病灶為多個融合的腫大淋巴結），所有患者均為經頭頸外科及放射科醫師會診不能行頸清掃術及外照射，均同意接受粒子植入治療，對其行回顧性研究。其中男10例，女7例，年齡（62±1）歲，原發灶為食管癌6例，乳腺癌1例，甲狀腺癌3例，頭部腫瘤7例。原發腫瘤臨床分期均為Ⅳ期，頸部轉移淋巴結經穿刺病理活檢證實均為原發腫瘤轉移，病理類型為鱗癌13例，乳頭狀腺癌3例和浸潤性導管癌1例。PS（Performance Status）評分 ≤ 3分。按國際抗癌聯盟（UICC）急性放射反應評分標準評定患者就診時存在的放射性皮膚損傷程度：Ⅱ度7例，Ⅰ度4例，0度6例。

1.1.2 既往治療 所有患者既往皆接受過外照射治療，其中15例為外放療序貫化療后局部復發，2例為2療程外放后復發。既往外照射處方劑量為50～60 Gy（其中：1例2程放療為50 Gy，1例2程放療為50 Gy+10 Gy電子線），末次外照射治療至粒子植入治療的時間間隔為（8.7 ± 2.4）個月。

1.1.3 儀器設備 18 G植入針和Mick200-TPV槍等設備由美國Mick Radio-Nuclear公司提供。放射性125I粒子 由上海欣科醫藥公司提供，125I-6711-99型，粒子長 4.5 mm， 直徑 0.8 mm， 活度 （1.31 ～2.96） × 107Bq（0.3 ～ 0.8 mCi），半衰期 59.6 d。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療前行CT掃描，將CT影像數據傳送到近距離治療計劃系統（TPS），勾畫靶區，載入粒子，90%等劑量曲線包括90%腫瘤靶體積，腫瘤處方劑量設定為60～120 Gy，選用粒子活度為0.3 ～ 0.8 mCi，計算植入粒子數目及位置。 術前 2 h患者禁食水，精神緊張的患者給予鎮靜劑。術中采用局麻，超聲及CT雙引導，避開重要血管及神經，按治療計劃布針，植入粒子，外周密集，中心稀疏，粒子間距在0.5～0.8 cm。 術后2 d內 CT掃描，三維治療計劃系統進行劑量驗證，D90（90%靶區內體積接受的照射劑量）為（81.4 ± 2.1）Gy，中位劑量為80 Gy。術后3 d內常規給予抗感染及止血治療。1.2.2 療效評價 術后當天即開始進行隨訪，術后每2個月復查CT檢測腫瘤大小變化。6個月局部控制率判定：術后6個月CT檢測腫瘤大小變化。根據2000年實體腫瘤的療效評價標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST Version）判定療效，完全緩解（CR）：目標病灶消失維持4周；部分緩解 （PR）：靶病灶長徑比基線水平減少至少30%維持4周；穩定（SD）：靶病灶減小的程度沒達到PR，增加的程度也沒達到PD水平，介于兩者之間。進展 （PD）：靶病灶長徑比基線水平增加 ≥20%或出現新病灶。

1.2.3 皮扶損傷分級標準 按國際抗癌聯盟（UICC）急性放射反應評分標準評定放射性皮膚損傷程度，0度：無變化；Ⅰ度：濾泡、輕度紅斑、干性脫皮、出汗減少；Ⅱ度：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎、中度水腫；Ⅲ度：融合性濕性皮炎、凹陷性水腫；Ⅳ度：壞死、潰瘍、出血。

1.3 統計學分析

利用SPSS17.0統計軟件處理數據，計量資料用均數 ± 標準差（x±s）表示，率的比較用χ2檢驗或Fisher精確概率，Kaplan-Meier法計算局部控制率。

2 結果

隨訪：隨訪時間6個月，隨訪截止時間2013年4月1日，無失訪患者；術后每2個月復查CT評價療效，6個月局控率為65.2%。其中，小于4 cm的淋巴結控制率（CR+PR）為90%，而大于4 cm的為46%，差異有統計學意義（P=0.038）；頸Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區淋巴結各控制率（CR+PR）與未控制率（SD+PD）差異無統計學意義（P=1.000），孤立而邊界清楚的21個淋巴結15個獲控制，控制率為71%，融合而邊界不清的淋巴結局控率為0%。（見表1）。

表1 淋巴結頸部分區與療效關系 （個）

并發癥：粒子植入后急性皮膚放療反應重新評價：Ⅱ度 8例，Ⅰ度7例，0度2例（見表2）。

表2 患者治療結果

3 討論

由于頸部分布著脊髓、大血管、氣管、食管等重要組織器官，腫瘤復發后的挽救措施一直是治療較為棘手的問題。Temam等［3］指出由于首次手術及外放引起局部結構紊亂，復發的患者中僅有20%可再行姑息性手術。Lee等［7］報道21例頸淋巴結復發患者行再程放療后發生3~4級放療不良反應者達38%。放療常導致組織纖維化、局部炎性反應、血管閉塞等不良反應，化療藥物很難通過，加上腫瘤晚期患者身體條件差，很難耐受化療引起的全身不良反應，Wong 等［2］研究證實化療效果甚微。 Park 等［8］率先采用手術聯合125I粒子植入的方法治療晚期復發的頭頸部腫瘤，使5年無病生存率延長至41%，并發癥降至36%，為頭頸部腫瘤的治療開辟了一條新路。Jiang等［9］臨床實驗證實粒子植入治療外放療后復發的頭頸部腫瘤療效好。但是既往的研究僅僅是統計了某段時間的局部控制率，并未對其進行細節分析，本次試驗從淋巴結大小、與周邊關系及位置等方面分析其不同的療效。

本組23處病灶中直徑 ≥ 4 cm的療效較 ＜4 cm的差，與Ashamalla等［10］報道的利用放射性粒子治療頭頸部惡性腫瘤其直徑 ＜2.5 cm的局部控制率可達到64%，而直徑 ＞2.5 cm的局部控制率為33%相符。考慮主要原因為隨著腫瘤體積的增大，腫瘤中心的血供越來越差，乏氧細胞比例越來越高，導致射線抵抗性增加，因此直徑 ＞4 cm的病灶療效差。目前臨床上大多認為小于3 cm的腫瘤植入粒子效果好，本試驗中直徑3~4 cm范圍內的淋巴結治療效果較好，充分說明淋巴結較胃肝等組織致密，發生液化壞死導致粒子移位的可能性小。

本研究中頸部不同分區與療效雖無統計學差異，但頸部Ⅱ、Ⅲ區鄰近乳突、脊髓、咽喉等危及器官限制劑量，頸部大血管及食管、氣管的分布增加了粒子植入布針的難度。

在本研究中有2例患者為頸部多個融合的腫大淋巴結，局部有破潰，周邊有新生的肉芽組織，CT示多個腫大融合淋巴結，邊界不清，中間分布著低密度的液化壞死影。這2例患者融合淋巴結短徑均 ＞5 cm，考慮腫瘤體積大，植入粒子數不宜過多，預防中心劑量過高而導致皮膚嚴重潰瘍，計劃給予周邊劑量為60 Gy。術中CT及B型超聲引導植入125I粒子數均為60顆，手術順利，術后驗證D90分別為65、67 Gy。術后定期隨訪，患者局部疼痛癥狀明顯減輕，聲音嘶啞及呼吸、吞咽困難癥狀改善不明顯。術后2個月CT顯示腫瘤進展，分別于術后5、7個月死于呼吸衰竭。影像學檢查顯示邊界不清的腫瘤，在術前制訂計劃時很難確定CTV邊界，即實際的V90遠達不到100%，靶體積（TVR）＜1.0，此為復發的重要原因；融合腫大淋巴結因血氧供應不足，乏氧細胞增多，增強了腫瘤細胞的射線抵抗力；125I粒子植入法雖可顯著提高腫瘤局部劑量，但是對于體積大的腫塊，達到預定的周邊劑量時需要植入的粒子數則多，腫瘤發生液化壞死后極易引起粒子聚集而產生巨高劑量，最終導致皮膚瘺等并發癥，因此植入粒子數目相對較少，腫瘤周邊劑量較低；體積大的腫瘤大多位置較深，粘連周圍的大血管、氣管等，增加了術中布針的難度。所以粒子植入術前一定要慎重考慮，做好術前計劃，對于此類患者多采用分次植入，定期復查的方法。

本研究隨訪6個月局部控制率為65.2%，治療前皮膚損傷定為Ⅱ度的患者粒子植入后隨訪發現癥狀并未加重，有1例原Ⅰ度粒子植入后局部出現觸痛性紅腫，后來紅腫消退，皮膚色素沉著而評定為粒子植入Ⅱ度，有7例患者局部輕微色素沉著定為Ⅰ度，未發現明顯的脊髓受損、咽喉水腫、口干等并發癥。 蒲德利等［11］報道粒子組織間植入治療口腔癌是安全、有效的，轉移頸部淋巴結近期療效有效率為90.0%，無組織放射性損傷。

綜上所述，125I粒子植入治療外放后復發的頸部淋巴結轉移癌具有安全、有效、并發癥少等特點，為此類患者提供了一種有效的挽救手段。但由于受病例數及隨訪時間的限制，并不能有力的證實粒子植入治療外放后復發腫瘤的確切療效，其腫瘤局控率及并發癥需進一步驗證。

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