肋間神經射頻熱凝術治療帶狀皰疹后神經痛20例療效觀察

張 鍇， 朱永強， 朱 旭， 陳俊英

帶狀皰疹后神經痛 （post herpetic neuralgia，PHN）是一種難治性神經病理性疼痛，目前對帶狀皰疹后神經痛，國內外一般應用藥物，包括抗癲癇藥如加巴噴丁等、抗抑郁藥如阿米替林等、麻醉性鎮痛藥（嗎啡、芬太尼貼劑）、離子通道阻滯劑等以及神經阻滯，物理治療，心理治療等方法進行處理［1-2］。因神經病理性疼痛的發病機制十分復雜，單獨使用一種藥物或方法往往效果欠佳，因此，一般采用藥物聯合不同的藥物和方法的綜合療法進行治療［3-4］。本研究旨在探討X線透視下肋間神經射頻熱凝術治療PHN的療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 選擇40例胸腰部帶狀皰疹后神經痛患者，其中男22例，女18例，平均年齡（65±17）歲，病程4個月 ～3年。病變主要累及胸腰部（T2～T11水平）。所有患者疼痛視覺模擬評分（VAS）均大于或等于4.0分，無嚴重心肺肝腎功能損害，精神狀態無異常，無全身嚴重感染和背部穿刺點局部感染，凝血功能無異常。

排除標準：①微皮損型帶狀皰疹患者；②合并嚴重心、肺、肝腎功能不全患者；③合并凝血功能障礙患者；④合并智能障礙配合欠佳患者。

1.1.2 主要設備和器材 Toshiba-Ultima多功能數字減影機（日本），北京北琪R-2000B M2型射頻溫控熱凝儀，德國Cosman射頻穿刺針。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院3 d后待輔助檢查完畢，無明顯禁忌證后將入組40例患者隨機分為A、B兩組，每組20例：A組繼續應用加巴噴丁、阿米替林、奧施康定等藥物治療。加巴噴丁從300 mg，1次/d開始，酌情增加劑量至300～600 mg，3次/d維持；阿米替林從12.5 mg，1次/d開始，逐漸增量至12.5～25 mg，3次/d維持；奧施康定根據患者疼痛程度，從5～10 mg，1次/12 h開始，酌情加大劑量。B組在上述藥物治療的基礎上，聯合X線透視下肋間神經射頻熱凝術。

1.2.2 射頻治療方法 完善術前檢查及術前準備后，患者取俯臥位，雙臂放松置于身側，在C型臂X線透視機引導下，以需行神經射頻的肋骨與脊柱中線旁開4～5 cm平行線相交處為進針點，將22 G的射頻套管針（長10 cm，裸露端5 mm）垂直于皮膚進針，針尖觸及骨面后，于X線透視下用手指向下搓動皮膚和皮下組織，使穿刺針越過肋骨下緣，骨接觸感消失后，繼續緩慢進針約2 mm，使穿刺針接近肋間神經，注射1 ml對比劑，重新透視見對比劑沿肋間神經走行分布（圖1），連接射頻儀，測試阻抗，如以50 Hz、0.5 V以下電壓刺激出現相應節段感覺神經受刺激征象而以2 Hz、2倍以上電壓刺激無運動神經刺激癥時說明針尖位置準確到位，分別予70℃射頻熱凝60 s，75℃射頻熱凝120 s。

圖1 肋間神經射頻熱凝穿刺過程

1.2.3 觀察指標 記錄患者射頻熱凝治療前、治療后第 1、7、30、90、180 天 VAS 評分、 奧施康定使用量、藥物不良反應、并發癥等情況。

1.3 統計學處理

數據以均數 ±標準差表示，計量資料采用t檢驗，用 SPSS13.0統計軟件包進行統計分析，P ＜ 0.05表示差異有顯著性。

2 結果

B組患者經肋間神經射頻熱凝治療后，患者疼痛于術后第1天即明顯減輕（表1），奧施康定使用量大大減少（表2），藥物相關不良反應明顯輕微，無嚴重并發癥。

表1 B組20例患者治療前后疼痛VAS變化 （x±s）

表2 B組20例患者治療前后奧施康定用量變化 （x±s）

3 討論

PHN是帶狀皰疹皮膚損傷痊愈后遺留的嚴重并發癥，常表現為帶狀皰疹消失后原發皰疹皮損區出現的持續的自發痛、輕觸痛和 （或）感覺異常。20%～50%帶狀皰疹患者會發生PHN，且其罹患率隨年齡的增長而升高［5］，是困擾中、老年人群的頑固性疼痛癥狀之一。其臨床特征為持續性、自發性灼痛或深在性疼痛、跳痛，自發性刀割樣疼痛，異常而難以忍受的疼痛和感覺過敏。有學者提出將急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續超過1個月者定義為后遺神經痛［6-8］。

熱凝射頻術是目前微創治療神經源性疼痛的有效方法之一。感覺神經存在兩類不同直徑的神經纖維，一類是有髓鞘的Aδ纖維和無髓鞘的C纖維，負責痛溫覺的傳導，對熱耐受差，溫度超過60℃時即喪失傳導功能；另一類是Aα、Aβ纖維，負責觸覺傳導，對熱耐受度強，溫度達80℃仍能保持部分傳導功能。熱凝射頻術利用溫差電偶電極產生一束高頻電流，通過具有一定阻抗的神經組織時產生高頻振蕩，在組織內產生熱量，當神經組織局部加熱至80℃時使Aδ和C纖維被破壞而保留 Aα、Aβ纖維，緩解疼痛并保留觸覺，從而最大限度地保留神經功能。熱凝射頻術還可通過在組織內產生熱量使蛋白質凝固、變性，阻斷神經沖動的傳導，降低中樞神經疼痛興奮性，阻斷神經痛的惡性循環，達到治療帶狀皰疹引起的神經痛的目的。

本研究在藥物治療的基礎上，聯合肋間神經射頻熱凝治療PHN，本研究結果表明，患者疼痛在術后第1天就能迅速顯著緩解，鎮痛藥服用量大大減少，其所致不良反應也相應減輕，患者情緒改善、生存質量可得到顯著提高，術后6個月隨訪仍保持滿意療效，表明其為治療帶狀皰疹后神經痛一種安全、有效的微創治療方法。

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