L4/L5椎間盤突出癥患者單側(cè)感覺或運動異常突出髓核在椎管內(nèi)分布的MRI影像比較研究

王 磊，于秀淳，宋若先，常正奇

腰椎椎間盤突出癥是一種嚴(yán)重影響生活和工作能力的常見病.多發(fā)病。國外曾報道大約有80%的成年人會有腰椎椎間盤突出[1]，吳建新[2]報道我國腰椎椎間盤突出的發(fā)病率大約為4.26%。腰椎椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)主要為相應(yīng)突出節(jié)段神經(jīng)根受壓或刺激引起的感覺、運動及反射功能異常，以及相應(yīng)代償性的姿勢改變及肌肉代償性改變引起局部痙攣及疼痛。其中腰腿痛及感覺、運動異常在腰椎椎間盤突出癥的診斷中具有明確的診斷及定位意義。由于神經(jīng)根由從脊髓發(fā)出的前角運動神經(jīng)元組成的前根及后角的感覺神經(jīng)元組成的后根組成，而運動神經(jīng)元及感覺神經(jīng)元在神經(jīng)根中有一定的走行規(guī)律，所以單純運動或感覺異常和椎間盤突出在椎管中的相對位置及大小存在一定的關(guān)聯(lián)性。本研究中選取本院收治的單節(jié)段L4/L5椎間盤突出伴單側(cè)運動或感覺異常的患者，比較研究單純感覺或運動異常表現(xiàn)的腰椎椎間盤突出癥患者MRI所示椎間盤突出在椎管中的相對位置及大小的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院2006～2012年收治的單節(jié)段單純L4/L5椎間盤突出伴單側(cè)單純運動或感覺異常的患者，排除極外側(cè)椎間盤突出者，共搜集病例22例。以踇背伸肌力減退者為運動異常組(A組);以小腿及足背內(nèi)側(cè)痛覺減退或過敏患者為感覺異常組(B組)，其中A組患者10名(男4名，女6名，平均35.0歲)，B組患者12名(男4名，女8名，平均35.4歲)，2組患者性別比及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。每位患者均行腰椎MRI檢查。

1.2 觀察指標(biāo)

每個病例的L4/L5節(jié)段均行3層MRI平掃，選取突出最大的一層比較，以兩側(cè)椎間孔內(nèi)側(cè)緣為界，將兩側(cè)椎間孔內(nèi)側(cè)緣之間的距離平均分成10份，以無癥狀側(cè)賦值為0，有癥狀側(cè)賦值為10，觀察突出椎間盤的有癥狀側(cè)、無癥狀側(cè)及突出最頂點在橫向位上的賦值并比較；將后正中線上椎體后緣至兩側(cè)椎板交點間的距離10等分，椎體后緣賦值為0，椎板交點處賦值為10，比較突出最頂點在縱向位上賦值[3](見圖1， 2)。

1.3 統(tǒng)計分析方法

應(yīng)用SAS 9.1.3對2組患者最內(nèi)側(cè)緣，突出頂點及最外側(cè)緣橫向賦值及突出最頂點的縱向賦值進行兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗。α值均取0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)據(jù)及結(jié)果

B組突出髓核的外側(cè)緣、突出最頂點及突出髓核的內(nèi)側(cè)緣較A組更偏向有癥狀側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明B組突出髓核更靠近受壓迫的神經(jīng)根。B組突出最頂點的矢狀位賦值較運動異常組的大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明矢狀位上B組突出的椎間盤組織較A組的大(見表1)。

3 討 論

3.1 腰段椎管及脊髓/馬尾的解剖

椎管為一骨纖維性管道，起自枕骨大孔，下至骶管裂孔，其前壁由椎體、椎間盤和后縱韌帶構(gòu)成，后壁為椎弓板及連于其間的黃韌帶，兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔。其內(nèi)容納脊髓及其被膜、脊神經(jīng)根和馬尾。脊髓位于椎管內(nèi)，上端平枕骨大孔與延髓相連；下端在成人平L1下緣，稱為圓錐，向下延為馬尾。脊髓由神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)纖維以及由其組成的上、下行傳導(dǎo)通路組成。在其前外側(cè)溝和后外側(cè)溝分別有脊神經(jīng)的前后根的根絲附著，前后根匯合成脊神經(jīng)，經(jīng)相應(yīng)的椎間孔離開椎管。因脊髓比脊柱短，腰、骶、尾部的脊神經(jīng)前后根要在椎管內(nèi)向下移行一段距離才能到達各自相應(yīng)椎間孔，這些在脊髓末端下行的脊神經(jīng)根稱為馬尾。腰、骶部的神經(jīng)根自相應(yīng)節(jié)段發(fā)出后與終絲平行下降，行經(jīng)相應(yīng)的椎間孔時前后根神經(jīng)束逐漸靠攏向下外斜行，后根神經(jīng)束居后外側(cè)，前根神經(jīng)居前內(nèi)側(cè)，且前后根神經(jīng)束在椎管內(nèi)的走行順序、排列并不互相交叉或編織，表現(xiàn)為排列的規(guī)律性。在腰段馬尾和硬膜囊的間隙較脊髓和硬膜囊的間隙大，在L3水平以下由于前后根神經(jīng)束的靠攏及數(shù)量的減少，馬尾神經(jīng)沿椎管的后半逐漸排列成馬蹄形，前根位于內(nèi)前側(cè)，后根位于外后側(cè)[4]。Cohen等[5]對人馬尾的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)核磁共振證實，在馬尾內(nèi)神經(jīng)根呈一個非常有序的、對稱的層狀排列，在L5/S1水平馬尾硬膜囊內(nèi)最后邊的神經(jīng)成份是S5神經(jīng)根，依次向前是S4、S3、S2和S1。對一個神經(jīng)根或馬尾不均勻的壓迫可引起一個或多個相鄰神經(jīng)根成份中感覺或運動成份不對稱壓迫。這增加了臨床癥狀的復(fù)雜性，并可能導(dǎo)致患者之間臨床表現(xiàn)的差異。單純的感覺或運動異常是由于相應(yīng)的感覺或運動神經(jīng)元(后根或前根)受刺激引起，相應(yīng)節(jié)段椎間盤在椎管內(nèi)的突出單純壓迫的可能性大，本研究所搜集的病例均為椎管內(nèi)的突出，未進入椎間孔內(nèi)也證明了這一點。且由于感覺、運動神經(jīng)走行的特點理論上引起單純感覺異常較單純運動異常突出間盤的位置更偏向癥狀側(cè)，本研究也證明了這一點。由于馬尾神經(jīng)沿椎管的后半呈馬蹄形排列，前根位于內(nèi)前側(cè)，后根位于外后側(cè)，且理論上突出間盤組織引起運動異常較引起感覺異常的矢狀位上更小，這和本研究的結(jié)果也相符合。

圖1 突出間盤組織橫斷位賦值示意圖圖2 突出間盤組織矢狀位賦值示意圖
Fig.1 Schematic diagram assigning value of heniated disc in transverse sectionFig.2 Schematic diagram assigning value of heniated disc in sagittal section

表1 2組賦值比較Tab.1 Comparison of assignment between 2 groups

注：*2組間比較P<0.05
Note：*Comparison between 2 groups，P<0.05

3.2 腰椎椎間盤突出癥的發(fā)生機理

腰椎椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因之一，它是由于突出椎間盤壓迫或刺激神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)等結(jié)構(gòu)而引起一系列癥狀[6]。1934年Mixter 和Barr 指出腰椎椎間盤組織突入椎管壓迫和刺激神經(jīng)根引起坐骨神經(jīng)痛。發(fā)展而來這一概念被廣泛接受，并形成腰椎椎間盤突出癥的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)。隨著對神經(jīng)的緩慢壓迫先出現(xiàn)周圍靜脈損傷，然后是毛細(xì)血管，最后是動脈損傷，從而引起相應(yīng)神經(jīng)損傷，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。除了單純性的機械性壓迫引起相應(yīng)癥狀外，突出椎間盤組織引起的無菌性炎癥及免疫反應(yīng)也是引起相應(yīng)癥狀的重要原因。突出的腰椎椎間盤物質(zhì)作為一種生物化學(xué)或免疫刺激可引起患者產(chǎn)生臨床癥狀。McCarron等[7]發(fā)現(xiàn)髓核組織可引起犬硬膜外腔發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，Saal等[8]在腰椎椎間盤提取液中發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)高的磷酸酯酶A2活性，其一旦從椎間盤釋放出來，可以接觸神經(jīng)根，通過對神經(jīng)細(xì)胞膜中的磷酸酯作用產(chǎn)生神經(jīng)損害，或通過酶產(chǎn)生的炎性介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生臨床癥狀。Wlillburger等[9]發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤組織中前列腺素水平升高，前列腺素有致炎、致痛作用，同時它還可以使其他致痛物質(zhì)如白三烯、緩激肽敏感性增加，從而引起相應(yīng)的神經(jīng)疼痛表現(xiàn)。有資料表明髓核突入椎管通過正常的炎性反應(yīng)出現(xiàn)修復(fù)過程，腰椎椎間盤突出癥患者體液免疫和細(xì)胞免疫狀態(tài)均異常[10]，張強等[11]通過比較腰椎椎間盤突出癥患者和正常人腦脊液和血清免疫球蛋白含量，認(rèn)為神經(jīng)根的免疫炎癥反應(yīng)是引起坐骨神經(jīng)痛的重要原因。該研究僅從突出間盤在椎管內(nèi)相對分布的情況進行比較，發(fā)現(xiàn)L4/L5節(jié)段突出的椎間盤組織引起單純感覺功能異常較單純運動功能異常組更偏向有癥狀側(cè)，這和神經(jīng)前/后根的分布走行相一致，可能是越靠近神經(jīng)前/后根，引起相應(yīng)部位壓迫及炎性、免疫反應(yīng)越強烈的原因。

可見，單節(jié)段L4/L5椎間盤突出引起單純單側(cè)感覺或運動功能異常時，引起感覺異常較引起運動異常的突出髓核更偏向壓迫的神經(jīng)根，且突出髓核在矢狀位上更大。突出髓核在椎管內(nèi)的分布及大小和引起的不同體征有一定的相關(guān)性。

參考文獻

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