單側微創與開放經椎間孔腰椎椎體間融合內固定治療腰椎椎間盤突出癥的臨床療效比較

井貴龍，袁 峰，郭開今，孫瑪驥

開放經椎間孔腰椎椎體間融合術(open transforaminal lumbar interbody fusion,OTLIF)由Harms和Rolinger[1]于1982年提出，該技術通過椎間孔入路直接減壓融合，可減少硬膜和神經根損傷，但由于其需廣泛剝離軟組織，造成出血多，恢復時間長等問題。2003年，Foley等[2]提出了微創經椎間孔腰椎椎間融合術(minimally invasive transforminal lumbar interbody fusion,MiTLIF)的手術方法，通過旁正中入路使用工作通道進行減壓融合，保留了正常的中線結構不受損。對于臨床上表現為單側下肢神經根癥狀的單節段腰椎椎間盤突出癥患者，采用單側固定可獲得與雙側相似的臨床療效及融合率，且出血少術后恢復快[3]。本文對比了采用MITILF和OTLIF聯合單側椎弓根螺釘固定治療腰椎椎間盤突出癥患者的臨床療效，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組54例患者中男32例，女22例，年齡34～60歲，平均42.7歲；病程為6個月～7年，平均19個月。納入標準：①單節段；②表現為單側神經根癥狀；③存在腰椎不穩，其標準為過伸過屈側位X線片上1個節段在其尾端鄰近1個節段上位移>3 mm(L5/S1>4 mm)，或1個節段下終板與尾端鄰近的1個椎體的上終板之間的角度變化>11°[4]；④均經正規非手術治療6個月無效。排除標準：①雙側神經根癥狀；②多節段突出；③往有腰部手術、感染、腫瘤、Ⅱ度以上腰椎滑脫、嚴重骨質疏松及畸形，一般情況差不能耐受手術者。2009年10月～2012年10月共有54例腰椎椎間盤突出癥手術患者納入研究。其中累及L4/L534例，L5/S120例。根據手術方式分為開放組OTLIF 30例和微創組MiTLIF 24例，2組均為單側融合固定，2組患者性別，年齡，手術節段分布、術前日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分[5]見表1，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 MiTLIF組

采用插管全身麻醉，俯臥位，利用C形臂X線機在體表找到椎弓根和其他解剖標志，消毒鋪巾后，在C形臂X線機引導下定位手術切口于旁正中切口，距中線2.5～3.0 cm。切開皮膚皮下組織及腰脊肌筋膜，經過多裂肌肌束間隙，利用可擴張套筒建立一個工作通道，固定通道，顯露椎板及上下關節突，直視下置入椎弓根螺釘，置釘時盡可能保持內聚角度，咬除下關節突及部分上關節突，切除黃韌帶，顯露神經根及硬脊膜，切除椎間盤及軟骨終板，并置入合適高度的融合器，置入預彎好的鈦棒并對椎間隙適度加壓。透視確定位置良好后，沖洗放置引流關閉傷口。

1.2.2 OTLIF組

患者氣管插管全麻后取俯臥位，定位病變節段，取后正中切口，逐層切開軟組織，剝離椎間盤突出側的骶棘肌，暴露同側椎板、小關節及橫突，透視定位后置入2枚椎弓根螺釘，咬除下關節突及部分上關節突，切除黃韌帶，顯露神經根及硬脊膜，按常規方法行神經根探查減壓及融合，置入鈦棒加壓固定，透視確定位置良好后，沖洗放置引流關閉傷口。

1.3 術后處理

密切觀察患者情況，24 h引流量<50 mL 時拔除引流管，2組常規使用抗生素3 d，臥床3～5 d后戴腰圍下床活動，半年內逐漸增加腰部活動范圍和力量訓練。

1.4 觀察指標

手術時間、術中術后出血量、術中術后并發癥情況；術前術后JOA評分；采用Suk標準[6]評定植骨融合情況：①堅固融合，過伸過屈位X線上節段間相對活動度<4°，有連續骨小梁通過融合區域；②可能融合，過伸過屈位X線上節段間活動度<4°，但融合區域內連續骨小梁觀察不清；③不融合，過伸過屈位X線上節段間相對活動度>4°，未見連續骨小梁通過融合區域。

表1 2組患者一般資料比較比較Tab.1 Comparison of general data between the 2 groups

1.5 統計學處理

應用SPSS13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以表示(采用t檢驗)，計數資料用率表示(采用χ2檢驗)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均隨訪12～36個月，平均21.4個月，結果見表2。2組手術時間，術中術后并發癥發生率，術后1個月、3個月和1年JOA評分差異無統計學意義(P>0.05)。2組間住院時間、術中術后出血量及術后2周JOA評分差異有統計學意義(P<0.05)。OTLIF組并發癥發生率為10%(3/30)，均為硬脊膜撕裂，術中予以修補，其中1例出現腦脊液漏，經對癥處理術后6 d內腦脊液漏停止。MiTLIF組并發癥發生率為12.5%(3/24),其中2例硬脊膜撕裂，處理同OTLIF組，1例傷口延遲愈合。2組差異無統計學意義(P>0.05，Fisher精確檢驗)。OTLIF組1年后腰椎椎間融合率為96.6%(29/30)，MiTLIF組1年后腰椎椎間融合率為95.8%(23/24)2組差異無統計學意義(P>0.05,Fisher精確檢驗)。典型病例影像學資料見圖1,2。

3 討 論

TLIF技術相比后路腰椎椎體間植骨融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)，其具有對后方結構破壞少，對穩定性影響小，減少硬膜外疤痕以及避免神經牽拉傷等優點。Salehi等[7]認為TLIF是獲得腰椎融合的安全、有效的方法，患者滿意率83.5%。然而兩者都需要大面積剝離牽拉肌肉及軟組織，造成術中術后并發癥增多，Gejo等[8]對80名以前接受過腰椎手術的患者進行術后的MRI和軀干肌力調查分析，得出結論,腰椎肌肉組織的損害與在手術中收縮時間有直接關系。

近年來，隨著微創脊柱外科的發展，微創輔助手術器械不斷創新，MiTLIF技術得到快速發展。從微創角度看，通過多裂肌和最長肌之間的間隙進行TLIF最為理想，然而根據解剖特點，不同腰椎節段椎間盤水平該間隙距正中線距離有很大差異，在L4/L5及L5/S1平面該間隙過于偏外側：L4/L5水平，平均距離為(29.85±3.45) mm，在L5/S1水平，平均距離為(33.56±3.97) mm[9]，這樣不利于椎管減壓摘除髓核的操作。本研究中采用經過多裂肌肌束間隙，通過擴張通道管逐漸推開肌纖維，建立一個微創工作通道，有效保留椎旁軟組織生理功能，也保留了其血液供應，減少腰椎融合術后殘留腰背痛的發生率。Kim等[10]發現，對比開放組，在微創組中肌酸磷酸激酶、醛縮酶和細胞因子顯著減少，從而顯著降低并發癥的發生。前瞻性對照研究表明MiTLIF和OTLIF在臨床療效及融合率上相近，但在術中出血、住院時間、早期康復及降低并發癥等方面有優勢[11]。Wu等[12]采用Meta分析比較MiTLIF和OTLIF并發癥發生率，認為2組并發癥發生率范圍相似，MiTLIF組有較低趨勢。

脊柱的穩定性是指脊柱在生理載荷下脊柱功能單位無異常應變和過度異常的活動。腰椎椎間盤突出癥患者常伴有不同程度的腰椎不穩，術中的減壓又會造成一定醫源性不穩。因此維持腰椎的穩定性對術后患者具有重要意義。王炤等[13]生物力學實驗證實，腰椎融合附加單側或雙側椎弓根釘固定后，腰椎剛度和強度均超過正常腰椎，均能夠提供腰椎的穩定，達到融合所需的力學環境。在手術中采用單側椎弓根螺釘固定聯合單枚Cage,兩者聯用可提供滿意的力學環境同時也可恢復椎間隙的高度，最大限度的避免了植骨塊的吸收和椎間隙塌陷，使椎弓根螺釘所承受的剪切力下降，減少斷釘的風險。陳志明等[14]利用三維有限元模型建立正常人L3～L5模型并對其研究得出，單側椎弓根螺釘聯合單個融合器置入可以重建融合節段穩定性且與雙側固定相比，兩者在臨床有效率、融合率及并發癥發生率方面無明顯差異。周躍等[15]認為單側固定適用于對側小關節突結構完整、無峽部裂的單節段患者，對側解剖結構破壞時，單側固定難以提供有效的脊柱穩定性。腰椎滑脫和腰椎管狹窄時單側椎弓根螺釘固定失敗率可達30.8%和5.9%。董建文等[16]指出單側椎弓根螺釘固定最佳適應證為：伴有腰椎不穩的腰椎椎間盤突出癥患者需要行融合手術，且病變節段≤2個節段，以一側神經根癥狀為主，因此對于符合此適應證的患者，采用MiTLIF技術聯合單側椎弓根釘固定可以進一步減少軟組織的損傷，減少對腰椎后部結構的破壞，減少術中出血，從而使患者較快恢復，縮短住院時間[17-19]。

表2 2組患者術中各指標及術后結果的比較Tab.2 Comparison of various data during operation and postoperatively between the 2 groups

注：*2組間比較，P<0.05
Note：*Comparison between 2 groups,P<0.05

a： 術前側位X線片 b,c： 術前過伸過屈位X線示L4/L5節段不穩 d： 術前CT示L4/L5椎間盤向一側突出 e: 術前MRI f～h： 術后1周X線片及術后6個月CT三維重建示融合器位置良好，椎間已骨性融合
a： Preoperative lateral X-ray film b,c： Preoperative extension-flexion X-ray films show instability of L4/L5d： Preoperative CT shows lumbar disc herniation at L4/L5to one side e: Preoperative MRI f-h： Postoperative 1 week X-ray films and 6-month 3-dimensional reconstruction CT show good interbody fusion position and bone fusion
圖1 MiTLIF組患者典型病例影像學資料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient in MiTLIF group

a： 術前側位X線片 b,c：術前過伸過屈位X線示L4/L5節段不穩 d： 術前CT示L4/L5椎間盤向一側突出 e: 術前MRI f～h： 術后1周X線片及術后6個月CT三維重建示融合器位置良好，椎間已骨性融合
a： Preoperative lateral X-ray film b,c： Preoperative extension-flexion X-ray films show instability of L4/L5d： Preoperative CT shows lumbar disc herniation at L4/L5to one side e: Preoperative MRI f-h： Postoperative 1 week X-ray films and 6-month 3-dimensional reconstruction CT show good interbody fusion position and bone fusion
圖2 OTLIF組患者典型病例影像學資料
Fig.2 Radiologic data of a typical patient in OTLIF group

然而對于MiTLIF的應用也存在一些局限性，首先在病例選擇上，對伴有椎管狹窄嚴重、前方有巨大鈣化椎間盤、腰椎Ⅱ度及以上滑脫者，采用微創手術一般較為困難，開放手術會更安全，其次手術視野也不如開放手術清楚，在局限的視野下安全操作需要精通脊柱解剖學知識。另外該項技術的掌握需要較長的學習曲線，需要術者擁有豐富的開放手術經驗，且對器械要求較高。Bindal等[20]報道，大量操作MITILF手術相比傳統的腰椎手術還會導致X線超量暴露，對醫生的健康帶來不利影響。

對于腰椎單節段輕度不穩合并單側神經根癥狀的患者，使用MiTLIF技術聯合單側椎弓根螺釘固定可以在保證手術效果的同時，進一步減少周圍軟組織損傷，減少術中術后出血，縮短住院時間，同時術后恢復也較快。但本研究病例數量和隨訪時間有限，因此可能存在測量偏倚的不足。

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