瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于患者清醒狀態(tài)下實施無痛宮腔鏡手術(shù)的研究

肖慶旺，秦彩娟，魏雙江，張 偉

(1.河北省灤縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 灤縣 063700；2.河北省灤縣人民醫(yī)院婦科，河北 灤縣 063700)

隨著門診手術(shù)范圍的拓展，越來越多的腔鏡檢查要求在無痛條件下進(jìn)行。宮腔鏡手術(shù)具有時間短、創(chuàng)傷小、無肌肉松弛等特點，適合靜脈麻醉[1]，目前多采用芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈注射[2]。但此方法存在一些不足，如患者蘇醒時間長，術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)，呼吸抑制，體動反應(yīng)發(fā)生率高等問題。自2012年4月—2013年1月，我院門診手術(shù)室進(jìn)行無痛宮腔鏡檢查和手術(shù)患者90例，采用了瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復(fù)合液緩慢靜脈泵注的方法為患者實施麻醉，使患者術(shù)中保持意識清楚，能配合醫(yī)生工作，以期找到無痛宮腔鏡手術(shù)更加理想的麻醉方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取ASAⅠ～Ⅱ級，血壓、心電圖檢查正常，需行宮腔鏡檢查和手術(shù)的婦女90例，年齡25～55歲，體質(zhì)量41～72kg,隨機(jī)分為Ⅰ組(丙泊酚+芬太尼)和Ⅱ組(瑞芬太尼+丙泊酚+利多卡因)各45例。手術(shù)類型包括宮腔鏡下子宮組織活檢及宮內(nèi)異物取出術(shù)74例，宮腔鏡下輸卵管通液5例，宮腔鏡人工流產(chǎn)清宮術(shù)7例，宮腔鏡下子宮黏膜下小肌瘤或息肉摘除4例。手術(shù)時間為(16.3±3.9)min。2組年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法：患者術(shù)前禁食6h，禁飲4h。入手術(shù)室后，開放上肢靜脈，監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度，面罩吸氧，截石體位。Ⅰ組，注射芬太尼1μg/kg(30～60s內(nèi)注射完畢)，2min后注射丙泊酚1～2mg/kg，丙泊酚需緩慢注射(1mL/5～7s)，隨后將丙泊酚以3～6mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注，患者意識消失后(對口頭指令無反應(yīng))開始手術(shù)，若術(shù)中患者體動明顯，則追加丙泊酚0.5～1.0mg/kg，若術(shù)中血氧飽和度<90%則采取托下頜或輔助通氣措施。Ⅱ組，以瑞芬太尼1mg+丙泊酚200mg+利多卡因100mg配成復(fù)合液(瑞芬太尼1mg,溶入丙泊酚20mL+2%利多卡因5mL復(fù)合液中,共計25mL。瑞芬太尼濃度為0.004%,即4mg/100mL)于120～180s內(nèi)緩慢靜脈滴注復(fù)合液2～4mL，使患者保持清醒狀態(tài)，能配合醫(yī)生工作，注藥30～60s后開始手術(shù)，術(shù)中維持此方法配比的復(fù)合液10～20mL/h靜脈泵注。2組患者術(shù)中若血壓下降30%靜脈注射麻黃素5mg,若術(shù)中心動過緩，心率<55次/min，靜脈注射阿托品0.25～0.5mg，必要時重復(fù)。

1.3 術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)：觀察2組圍術(shù)期血壓、脈搏、血氧飽和度變化，術(shù)中體動反應(yīng)、注射痛、呼吸暫停(呼吸間隔>20s)、低血壓發(fā)生情況，術(shù)后蘇醒、定向力恢復(fù)和離室時間，以及對手術(shù)過程的記憶情況。評估蘇醒時間(指從手術(shù)結(jié)束到意識清楚能配合指令動作)、離室時間(指離開手術(shù)臺后思路清晰、行動自如，離開休息室的時間)、定向力恢復(fù)(指能正確認(rèn)知周圍環(huán)境及自身狀態(tài)，能配合醫(yī)生指令動作)、體動反應(yīng)(以影響手術(shù)操作為范圍)、術(shù)中記憶(指能回憶起手術(shù)過程以及與醫(yī)生的對話內(nèi)容)。

2 結(jié) 果

2.1 生命體征：2組術(shù)中心率減慢，其心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Ⅰ組循環(huán)改變發(fā)生率明顯高于Ⅱ組(P<0.05)，見表1，2。

2.2 術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：Ⅰ組患者術(shù)中體動反應(yīng)、呼吸暫停、低氧血癥、注射痛、低血壓發(fā)生率明顯高于Ⅱ組(P<0.05)，見表2。

觀察指標(biāo)組別基礎(chǔ)值 給藥后擴(kuò)宮手術(shù)中心率(次/min)Ⅰ 83.1±6.0 62.5±6.0#62.3±7.0# 64.7±7.0# Ⅱ82.7±6.0 61.7±5.0#64.6±7.0# 65.3±6.0#收縮壓(mmHg) Ⅰ 113.5±9.0104.7±8.0#133.2±8.0# 98.6±9.0#Ⅱ119.2±9.0119.3±8.0?118.2±8.0? 117.9±8.0?舒張壓(mmHg) Ⅰ67.2±12.057.4±12.0#80.1±13.0# 56.9±12.0#Ⅱ68.3±12.067.3±12.0?69.1±10.0? 68.4±12.0?血氧飽和度(%)Ⅰ98.5±0.0 98.2±1.0 93.9±6.0# 94.3±6.0# Ⅱ98.3±1.0 98.1±0.0 98.4±0.0? 98.2±2.0?

*P<0.05與Ⅰ組比較 #P<0.05與基礎(chǔ)值比較(重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析)

表2 2組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (n=45，例數(shù)，%)

*P<0.05與Ⅰ組比較(χ2檢驗)

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況：Ⅱ組蘇醒、定向力恢復(fù)和離室時間均明顯短于Ⅰ組(P<0.05)；2組均順利完成手術(shù)，術(shù)中記憶發(fā)生率均低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別蘇醒時間(min)定向力恢復(fù)(min)離室時間(min)術(shù)中記憶(%)Ⅰ8.2±1.911.2±4.132.9±10.90(0.0)Ⅱ0.0±0.0?0.0±0.0? 7.4±1.8?1(2.2)

*P<0.05與Ⅰ組比較(t檢驗)

3 討 論

宮腔鏡手術(shù)為婦科常見手術(shù)，一般在30min左右完成。雖然創(chuàng)傷小但因患者術(shù)前緊張、恐懼，要求麻醉既要迅速起效、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完善，又要蘇醒及時、盡可能減少麻醉藥的不良反應(yīng)[3]。

異丙酚鎮(zhèn)靜及催眠作用迅速、平穩(wěn)且恢復(fù)快，體內(nèi)無蓄積，毒性小，但鎮(zhèn)痛作用較弱，劑量偏大或注射過快易抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)[4]，其作用時間短，體內(nèi)消除快，蘇醒迅速而完全，對中樞作用主要是催眠鎮(zhèn)靜與遺忘(2mg·kg-1·h-1有遺忘作用)，小劑量丙泊酚不增加軀體對疼痛刺激的敏感性，故用于鎮(zhèn)靜較為理想，手術(shù)操作時必須用很快的滴注速度才能避免覺醒[5]。本研究中Ⅱ組患者雖然意識清楚，能與醫(yī)生交流，但術(shù)后均難以回憶起手術(shù)過程及與醫(yī)生的對話內(nèi)容，Ⅱ組中僅1例患者殘留部分記憶片段。考慮與丙泊酚對中樞神經(jīng)的遺忘作用有關(guān)。注射痛是丙泊酚常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，注射痛的發(fā)生率是25%～100%，在緩解丙泊酚注射痛的方法中最常用的是靜脈注射利多卡因[6]。本研究顯示，Ⅱ組患者中注射痛發(fā)生率遠(yuǎn)低于Ⅰ組，應(yīng)該與靜脈泵注利多卡因有關(guān)。臨床上常將丙泊酚復(fù)合阿片類藥物，可以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，減少丙泊酚用量，減輕鎮(zhèn)靜深度和傷害性反應(yīng)[7]。

瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片u受體激動藥，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和抗交感作用，藥代動力學(xué)與其他阿片類藥不同，分布容積小，起效快，調(diào)整輸注速度可很快達(dá)到麻醉深度[8]。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，可有效抑制應(yīng)激反射，有利于保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[9]。它的突出特點是可被組織及血液中的非特異性酯酶快速降解，其代謝不受肝腎衰竭和假性膽堿酯酶缺乏影響，靜脈注射后1min即迅速達(dá)到血腦平衡，作用時間短，消除快，消除半衰期為3～10min，重復(fù)給藥物無蓄積作用，術(shù)后恢復(fù)迅速[10-11]。而且，瑞芬太尼能有效抑制脊髓前腳神經(jīng)元對手術(shù)操作和疼痛刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動反應(yīng)，在神經(jīng)反射弧中間提高痛閾，達(dá)到完全止痛效果[12]。

本研究中采用了靜脈緩慢泵注瑞芬太尼+丙泊酚+利多卡因復(fù)合液的方法，小劑量丙泊酚緩慢泵注對患者意識影響輕微，僅起到鎮(zhèn)靜遺忘作用，而相對于丙泊酚，瑞芬太尼用量較大，起到了強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，但瑞芬太尼卻具有明顯的呼吸遺忘作用，筆者在研究中發(fā)現(xiàn)Ⅱ組患者發(fā)生呼吸遺忘的比例較高，由于患者意識清楚，故術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸遺忘時，可提醒患者做深呼吸，以對抗低氧血癥的發(fā)生，這也是Ⅱ組患者呼吸暫停和低氧血癥發(fā)生率明顯低于Ⅰ組的原因。

作為一項新的微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，宮腔鏡直觀、準(zhǔn)確，有很多優(yōu)點。但宮腔鏡治療過程中也潛藏著一定的風(fēng)險，在其多種并發(fā)癥中以空氣栓塞最為兇險，由于宮腔鏡檢查需要膨?qū)m，當(dāng)膨?qū)m壓力過高時發(fā)生氣栓的幾率就會增加。一般認(rèn)為，系統(tǒng)加壓時，壓力不宜超過患者的平均動脈壓，常設(shè)定為70～80mmHg,不能超過100mmHg。傳統(tǒng)的麻醉方法循環(huán)波動較大，全麻后，由于婦科醫(yī)生沒有及時開始手術(shù)，或術(shù)中長時間沒有刺激，發(fā)生低血壓是很常見的。而此時，麻醉醫(yī)生應(yīng)警惕發(fā)生氣栓的可能性，及時糾正低血壓，并提醒婦科醫(yī)生待血壓回升后再行系統(tǒng)加壓。由于患者個體差異較大，不同患者對相同藥物的耐受性各不相同，傳統(tǒng)的麻醉方法多采用一次性靜脈注射或持續(xù)靜脈泵注的給藥方法，不免存在一定盲目性，造成患者的循環(huán)波動較大。本研究Ⅱ組采用了靜脈緩慢泵注瑞芬太尼+丙泊酚+利多卡因復(fù)合液的方法，能夠保持患者意識清楚，麻醉醫(yī)生有充分的時間與患者交流，觀察患者反應(yīng)，從而調(diào)整用藥速度與劑量，使患者的個體化用藥方法更為精確，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，Ⅱ組低血壓發(fā)生率明顯低于Ⅰ組，且體動反應(yīng)發(fā)生率低，應(yīng)與上述用藥方法相關(guān)。由于患者意識清楚能與醫(yī)生交流，故患者術(shù)中如有不適主訴，可及早告知醫(yī)生，及時處理，在一定程度上也提高了無痛宮腔鏡診療的安全性。

綜上所述，瑞芬太尼+丙泊酚+利多卡因復(fù)合液緩慢靜脈泵注用于無痛宮腔鏡診療的用藥模式具有安全性高、可控性強(qiáng)、鎮(zhèn)痛完全、患者意識清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點。為門診無痛宮腔鏡診療技術(shù)的發(fā)展提供了有益的探索。

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