強直性脊柱炎伴血小板增多1例并文獻復習

邢江濤，陶朝欣，朱 蕓

(1.河北省石家莊市平安醫院檢驗科，河北 石家莊 050021； 2.河北醫科大學第二醫院檢驗科，河北 石家莊 050000)

本文結合我們收治的1例強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)伴血小板增多患者的臨床資料進行文獻復習并報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，22歲，主因右側大腿疼痛2年余，腰痛、腰僵、多關節疼痛伴發熱1年余，進而頸部、雙側肩關節、髖部、膝關節、足跟部肌腱附著點逐漸出現疼痛。在當地查X線片考慮為“右側股骨頭壞死”，2次查HLA-B27陽性，診斷為“AS”，因上述癥狀加重1個月入院治療。查血常規結果顯示：患者貧血，呈小細胞低色素性貧血，白細胞增高，血小板明顯增高(均大于700～800×109/L)，最高可達1 000×109/L，考慮AS伴發血小板增多。

查體：體溫36.3℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓105/65mmHg，發育正常，營養中等，跛行。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，周身淋巴結未觸及腫大。咽無充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，腹部平坦，肝脾肋下未觸及。駝背畸形，彎腰受限，指地距30cm，右肩關節前伸、后伸、上舉、外展均受限，以上舉受限為重，右食指紐扣花樣畸形，雙髖關節屈曲、內收、外旋受限，右側為重，雙膝關節屈曲受限，右側為重，右足跟部肌腱附著點壓痛，雙下肢4字試驗陽性。

實驗室檢查：血常規中白細胞12.86～21.14×109/L，紅細胞3.13～3.48×1012/L，紅細胞沉降率118mm/h，血紅蛋白63～71g/L，血小板760～847×109/L。骨髓象檢查顯示有核細胞增生極度活躍；粒系比例增高，以中晚期粒細胞為主；紅系以中晚期幼紅細胞常見，部分幼紅細胞體積小，成熟紅細胞輕度大小不一；漿細胞易見；全片共數巨核細胞425只，血小板成堆可見。骨髓鐵染色，內鐵11%，外鐵±。中性粒細胞堿性磷酸染色，積分207分。骨髓活檢顯示骨質可見，造血細胞散在分布，脂肪細胞可見，未見含鐵血黃素沉著，局部可見纖維組織增生；骨髓有核細胞增生極度活躍，粒紅比值增高； 未檢出特異性幼稚前體細胞異常定位，未見幼稚細胞簇；粒系各期細胞增生均活躍，可見原早期粒細胞；紅系以中晚期細胞為主；巨核細胞數量增多，形態大致正常；鐵染色示儲鐵陰性；網硬蛋白纖維陽性(+)。基因檢測顯示JAK2V617F基因陰性。生化檢查顯示γ谷氨酰轉移酶145.9U/L，堿性磷酸酶151.9U/L，血清鐵5.5μmol/L，其他項目均正常。C反應蛋白83.2mg/L，凝血常規、乙型肝炎5項均無異常。

影像學檢查：CT掃描示骶髂關節對位尚可，關節間隙變窄，關節面不光滑，以髂骨緣明顯，關節面下骨質密度不均，部分呈蟲蝕樣破壞。雙側股骨頭形態失常，表面不光滑，右側明顯，局部塌陷，股骨頭內骨質密度不均，骨小梁不清，見囊性密度及點狀高密度影，關節間隙變窄，關節腔內見積液，右側髂骨緣表面不光滑，較對稱變薄，髖關節對位尚可。CT診斷為骶髂關節骨質表現符合AS骨改變；雙側股骨頭壞死。X線顯示腰椎及雙膝骨質結構無明顯異常；心、肺、膈無明顯異常。

2 討 論

AS是一種慢性炎癥疾病，其免疫病理發病機制與促炎細胞因子表達上調有關[1]。主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，并可伴發關節外表現。臨床主要表現為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關節腫痛，嚴重者可發生脊柱畸形和關節強直，影像學檢查是診斷AS最重要的的依據[2]。本病常累及青壯年，發病高峰期為10～40歲，男性較女性多見，男女發病率之比為2～3∶1。重癥者有發熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累，AS合并免疫系統疾病多見[3-4]，也可出現慢性單純性貧血，這種貧血程度較輕，通常為正細胞正色素性，偶呈小細胞低色素性，白細胞總數和血小板數一般多正常，但有的患者由于慢性炎癥的存在，可繼發性血小板增多。繼發性血小板增多可見于多種疾病[5-6]，如惡性腫瘤(包括血液系統惡性疾病)，感染(急性或慢性炎癥感染、結核病、骨髓炎)，非感染性炎癥疾病(結締組織疾病、炎癥性腸病、結節病)，腎病(多囊病、腎病綜合征)，急性失血、溶血、缺鐵性貧血，創傷、脾切除后等均可引起血小板增多。血小板計數高于400×109/L，一般小于1 000×109/L，并證實有原發性疾病即可診斷。繼發性血小板增多極少發生出血、血栓形成及心臟、神經系統等并發癥。個別患者血小板增多可引起凝血異常，導致高凝狀態，并發血栓。繼發性血小板增多癥的原因是由于血小板生成加速。由于血小板生成受造血因子調控，血小板增多與白細胞介素1、白細胞介素2、白細胞介素3、白細胞介素6以及白細胞介素11這類因子的釋放有關。腎上腺素使血小板從貯存場所釋放導致血小板增多。慢性失血與營養不良可導致缺鐵性貧血，血小板呈反應性增多。繼發性血小板增多在原發病得到有效治療后，血小板即可恢復。

特發性血小板增多癥(essential thrombocytosis，ET)。屬骨髓增殖性疾病，發病年齡多在40歲以上，男性多于女性，臨床上血小板數量持久性增多，伴反復自發性皮膚黏膜及內臟出血、血栓形成及脾大。本病系克隆性多能干細胞疾病，其特征是骨髓巨核細胞過度增生，外周血中血小板數量明顯增多且伴有質量異常。部分患者有凝血機制異常，毛細血管脆性增加。因血小板數量過多，活化的血小板產生血栓素，引起血小板聚集和釋放反應，微血管內形成血栓。可見有脾臟和其他臟器的髓外造血。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)2008年ET的診斷標準[7]：①持久性血小板≥450×109/L；②骨髓活檢，巨核細胞增生，大而成熟巨核細胞增多，粒系無左移，紅系不增生；③不符合WHO診斷真性紅細胞增多癥、特發性骨髓纖維化、慢性粒細胞白血病、骨髓增生異常綜合征和其他髓系病；④JAK2V617F基因陽性或其他克隆性標志，如無克隆性標志應無反應性血小板增多的病因(缺鐵、脾切除、手術、感染、炎癥、結蹄組織病、轉移瘤和腫瘤、淋巴細胞增殖性疾病)。部分ET患者可發生JAK2V617F基因突變，JAK2V617F基因是發生在造血干細胞水平上的獲得性體細胞突變[8]，但JAK2V617F基因陽性不是必須診斷條件。通過對ET患者JAK2V617F基因檢測，周凡等[9]陽性率報道為41%，袁利亞等[10]報道為56.62%，朱俊芳等[11]報道為60%。該例患者多次查血常規，血小板明顯增高(760～847×109/L)，并持久性增多，JAK2V617F基因陰性，經血液科會診后，考慮骨髓增殖性疾病——ET。

該患者為青年男性，有原發病因AS，同時患有貧血，呈小細胞低色素性貧血，鐵染色內外鐵減少，血清鐵減低。骨髓象表現粒巨兩系增生，形態學有缺鐵表現。堿性磷酸酶積分增高，JAK2V617F基因陰性，臨床無出血，無血栓形成。按WHO的診斷標準，本患者不符合原發性血小板增多癥，因為慢性炎癥和缺鐵性貧血都可以造成血小板增多，該患者是原發性血小板增多與AS 2種獨立的疾病并存，還是AS繼發血小板增多，通過追蹤隨訪，患者以治療AS為主，血小板數可降低，在300～400×109/L之間。我們認為該患者符合AS繼發血小板增多。

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