右美托咪啶單次負荷劑量給藥在肥胖患者椎管內麻醉鎮靜的臨床觀察

杜 萍，王春平，劉衛敬，楊運亮，楊光耀，宋鐵鷹*

(1.河北省石家莊市第一醫院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北省欒城縣中醫院麻醉科，河北 欒城 051430)

右美托咪定是一種新型的、高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗交感、抗焦慮且無呼吸抑制等特性。本研究觀察右美托咪定用于肥胖患者按不同體質量標準單次負荷劑量給藥后的鎮靜效應及蘇醒狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年8月—2013年8月河北省石家莊市第一醫院腰硬聯合麻醉下行下肢手術肥胖患者40例，體質量指數>30 ，男性14例，女性26例，年齡40～70歲，平均(55.0±4.7)歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術前無服用鎮靜催眠藥史。隨機將患者分為按總體質量給藥(T組)和按去脂體質量給藥(L組)各20例。正常體質量組(C組)20例，體質量指數<25，男性9例，女性11例，年齡40～70歲，平均(55.6±4.9)歲,ASAⅠ～Ⅱ級，按實際體質量給藥。

1.2 麻醉方法：術前常規禁食禁飲，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，減少呼吸道分泌物。患者入室后建立靜脈通道，常規監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)，并于前額連接腦電雙頻指數(bispectral,BIS)電極監測BIS指標，面罩吸氧2L/min。囑患者側臥位經L3～4間隙進行腰硬聯合麻醉，向蛛網膜下腔注入0.5%的布比卡因2ml，麻醉平面控制在T10以下。麻醉平面穩定后,T組按總體質量以1μg/kg泵入右美托咪定10min，L組按去脂體質量以1.4μg/kg泵入右美托咪定10min,C組按實際體質量以1μg/kg泵入右美托咪定10min。

1.3 觀察項目

1.3.1 記錄各時點BIS、血流動力學變化及呼吸情況：記錄麻醉前(T0)、用藥后5min(T1)、用藥后10min(T2)、用藥后20min(T3)、用藥后30min(T4)、蘇醒(T5)時點的BIS、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、SpO2變化。

1.3.2 觀察自然清醒時間：自然清醒時間[1]定義為給藥結束后在無外界刺激的情況下患者自然睜開眼睛的時間。

1.3.3 觀察鎮靜效果：采用Ramsay評分標準[2]評價T0、T5時點的鎮靜評分。1分，焦慮和(或)躁動不安；2分，無睡意，平靜合作；3分，欲睡，對指令有反應；4分，嗜睡，對呼喚有反應；5分，入睡，大聲呼喚有反應；6分，熟睡、大聲呼喚搖肩有反應。

1.3.4 觀察各組術中不良反應：記錄各組在誘導給藥過程中舌后墜呼吸抑制、心動過緩(HR<60次/min)、低血壓(平均動脈壓≤60mmHg或比基礎值降低30%以上)等不良反應。舌后墜致呼吸抑制后托下頜改善通氣，若SpO2<90%后以下，立即面罩給氧呼吸囊輔助呼吸；心動過緩、低血壓予阿托品和、或麻黃堿處理。

2 結 果

2.1 BIS及血流動力學變化：經重復測量設計資料的方差分析顯示，3組BIS在T1、T2、T3時點均降低，T組T4時點BIS低于T0時點；3組T2時點MAP、HR最低,L組、C組T2、T3時點的MAP、HR顯著高于T組；3組各時點SpO2差異無統計學意義。見表1。

觀察指標組別T0T1T2T3T4T5BIST組95±273±260±470±387±490±3L組95±376±368±575±492±393±4C組96±175±267±676±591±594±3MAP(mmHg)T組110±9100±590±695±6103±9108±8L組108±8105±396±5103±4105±5106±7C組106±7103±497±4103±6106±6107±9HR(次/min)T組83±574±466±566±479±580±6L組82±478±373±675±581±482±5C組83±677±572±474±681±580±6SpO2T組98±697±596±496±597±797±5L組97±797±396±597±498±398±6C組98±497±597±597±398±498±7

BIS：bispectral index；MAP：mean artery pressure;HR： heart rate；SpO2：pulse oxygen saturation

2.2 自然清醒時間及鎮靜評分比較：T組自然清醒時間為(33±5)min，L組、C組自然清醒時間為(23±4)、(20±5)min，T組自然清醒時間長于L組、C組，而L組、C組之間差異無統計學意義。3組麻醉前評分差異無統計學意義；蘇醒時T組蘇醒質量較差，仍有睡意，而L組、C組蘇醒較徹底，與麻醉前相比差異無統計學意義。見表2。

表2 3組麻醉前、清醒時鎮靜評分比較 分)

*P<0.05與C組比較 #P<0.05與L組比較(q檢驗)

2.3 輸注過程中不良反應：T組輸注過程中發生心動過緩5例，低血壓4例，呼吸抑制5例，不良反應總發生率為70.0%(14/20);L組輸注過程中發生心動過緩2例，低血壓1例，呼吸抑制1例，不良反應總發生率為20.0%(4/20);C組輸注過程中發生心動過緩2例，低血壓1例，呼吸抑制2例，不良反應總發生率為25.0%(5/20)。T組不良反應發生率高于L組、C組，但差異無統計學意義，可能與患者例數少有關。

3 討 論

臨床上椎管內麻醉的患者，由于麻醉后意識清醒常處于緊張、焦慮的狀態，所以應用鎮靜藥物十分必要。而對于肥胖患者來說，由于其諸多的病理生理改變，肺順應性降低，膈肌升高，功能余氣量、肺活量及肺總量減少，給予鎮靜藥物以后容易出現舌后墜、呼吸抑制等不良反應。而右美托咪定是一種新型的、高選擇性的α2受體激動劑，分布半衰期為6min，消除半衰期為2h，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮作用，對呼吸幾乎無抑制作用[3]。有研究[4]發現按0.6μg·kg-1·h-1的速度輸注右美托咪定10min的負荷劑量后即出現明顯的鎮靜效應。對于肥胖患者來說，按去脂體質量1.4μg/kg進行輸注，在不輔助麻醉藥的情況下可以達到滿意的鎮靜效果[5]。所以，本研究直接按去脂體質量1.4μg/kg輸注。

本研究中右美托咪定采用去脂體質量1.4μg/kg輸注及總體質量1μg/kg給藥，有明顯的鎮靜作用，臨床麻醉中也發現右美托咪定能加深麻醉深度、降低BIS。有研究[6-7]表明,BIS能較為準確地監測右美托咪定的鎮靜深度, 同時BIS監測不需要測試患者對刺激的反應，在不方便使用語言或身體刺激時觀察患者的鎮靜水平優勢尤為突出。本研究結果顯示，根據總體質量泵入右美托咪定時不良反應多，自然清醒時間延長，蘇醒質量差。原因可能是用藥量大，沒有完全代謝，其機制有待進一步研究。而根據去脂體質量1.4μg/kg給藥時患者的蘇醒時間及蘇醒質量與正常體質量組差異無統計學意義，所以肥胖患者下肢手術椎管內麻醉鎮靜時建議采用去脂體質量1.4μg/kg給藥。

總之，右美托咪定在肥胖患者椎管內麻醉單次負荷劑量給藥時根據去脂體重1.4μg/kg可達到滿意的清醒鎮靜效果，且自然清醒時間不會延長，蘇醒質量高，不良反應少，建議按此劑量輸注。

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